（1遵义医学院附属医院呼吸一科 贵州 遵义 563000）
（2遵义第二人民医院内科 贵州 遵义 563000）
【摘要】本文报道了1位年轻男性患者有持续胸闷2个月病史。CT提示肺门及纵隔淋巴结肿大。抗炎治疗无效。病情进展，双肺出现肺内多发病灶。患者合并有无明显症状的双眼葡萄膜炎及外周淋巴结肿大。淋巴结活检提示非干酪样坏死肉芽肿炎性病变，得以诊断结节病，使用糖皮质激素治疗有效。结合国内外文献进行复习，以提高对结节病的认识及诊疗水平。
【关键词】结节病；淋巴结肿大；肉芽肿；文献复习
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）31-0238-02
结节病是一种多系统受累的非干酪样坏死性肉芽肿性疾病。尽管病因及发病机制仍不十分明确，一些公认的感染性病因如痤疮丙酸杆菌与结核分枝杆菌被认为关系密切。目前了解的疾病机制是易感个体暴露于特异性抗原刺激下，启动了以T淋巴细胞为主的异常免疫应答反应。诊断依赖于临床表现、影像学资料及病理学特点，并且排除其他肉芽肿性疾病。本文报道1例以胸闷、葡萄膜炎、外周浅表淋巴结肿大为主要表现的结节病并结合国内外文献进行复习。
1.临床资料
23岁男性，籍贯贵州，无业，因“胸闷2+月”入院。2个月前持续性胸闷，活动后加重，伴有胸痛，疼痛不剧烈，能忍受。院外行胸部CT检查示：肺门、纵膈淋巴结肿大。抗炎治疗无效果，肺门、纵膈肿大淋巴结逐渐增加。为进一步明确诊断就诊于我院。既往史、个人史、家族史均无特殊。查体：双侧颈部及腹股沟浅表均可触及多枚肿大淋巴结，质软，活动度可，与周围软组织无明显粘连。余体查未见异常。辅助检查：复查胸部CT示（图1）：纵膈淋巴结肿大及双肺多发病变。浅表淋巴结彩超：双侧颈部及腹股沟可探及多枚肿大淋巴结。腹部常规彩超+腹腔淋巴结探查：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔未见肿大淋巴结。取颈部淋巴结活检结果示：淋巴结肉芽肿性炎症。结核菌素试验阴性。患者在入院期间有可疑左眼视物模糊症状引起注意，请眼科会诊后考虑为双眼前葡萄膜炎，视力正常。结合临床分析，怀疑结节病可能性较大，故再次行另一侧颈部淋巴结活检，病理报告为（图2）：非干酪样坏死淋巴结肉芽肿性炎症。患者血清血管紧张素I转化酶（sACE）指标正常，血钙、尿钙均正常。其他检查血常规、尿常规、免疫球蛋白、抗核抗体、抗核抗体谱、抗环瓜氨酸肽抗体、抗中性粒细胞浆抗体未见异常，HIV、Anti-HCV、TP-TRUST均为阴性，血沉、凝血功能、D二聚体及类风湿因子均未见明显异常，肺功能检测正常，骨髓象未见异常，查痰找抗酸杆菌均为阴性。临床排除结核病，淋巴瘤、真菌感染，肿瘤，或其他肉芽肿性疾病等可能，诊断结节病Ⅱ期。在给予口服泼尼松30mg，每日顿服，患者颈部及腹股沟肿大的淋巴结迅速缩小，胸痛、胸闷及眼部症状消失，治疗有效。之后患者带药出院，随访2个月复查胸部CT示肺门及纵膈淋巴结明显减少。B超提示浅表淋巴结明显减少。
2.讨论
结节病与地域、种族、遗传易感性、环境及感染方面存在一定联系。全球均有发病，患病率最高为斯堪的纳维亚人和非裔美国人，而亚洲病例以日本最多，中国人中发病少见。近年来流行病学调查数据显示[1,2]，男性发病峰值在20岁～49岁之间，女性发病峰值在50～69岁之间。一项美国黑人妇女健康研究中发现：闭经年龄推后与结节病低风险率有关[2]。认为内源性雌激素暴露可能对女性是有保护作用的。
结节病病变可累及任何器官，高达90～97%的患者为肺脏受累，但不到一半的患者有呼吸道症状。本例患者有含糊不清的胸痛及胸闷，考虑为炎症、瘢痕和胸部淋巴结肿大对神经刺激导致。30～50%的患者有肺外受累，以眼部受累、外周淋巴结肿大、皮肤受累最常见，可以出现在结节病病程的任何阶段，或者首先发病。葡萄膜炎占眼部结节病的30%～70%[3]，分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。视力障碍症状可由于屈光间质混浊及黄斑囊样水肿所致[4]。累及视神经可以很快发生并致盲。但葡萄膜炎不是结节病特有表现，必须排除感染、结核、梅毒、白血病、肿瘤等其他原因。
肺结节病在CT上典型表现为双侧肺门对称性淋巴结肿大，可合并纵隔淋巴结肿大，增强扫描见淋巴结为中至高度弥漫性强化。累及肺内可见双侧弥漫性小结节影及磨玻璃状影，结节沿支气管血管束和淋巴管分布；若病情进展恶化可出现肺间质纤维化以及局部纤维化牵拉引起的支气管扩张及扭曲（气管受累）、肺结构变形，甚至蜂窝肺[5]。另外，胸腔积液、胸膜增厚、孤立性肺肿块及自发性气胸为肺结节病不典型表现。
病理活检对于结节病诊断是至关重要的。近年来，对肺门及纵隔淋巴结的Ⅰ期和Ⅱ期的胸内结节病的取材，超声内镜引导下的经支气管镜针吸活检(EBUS-TBNA)优于传统支气管镜检查[6]，其较高诊断准确性及并发症发生率低迅速成为临床诊断的广泛选择。支气管镜黏膜活检（EBB）、经支气管镜肺活检（TBLB）、经支气管镜针吸活检（TBNA）等联合应用可提高活检阳性率。胸腔镜及开胸肺活检诊断率高达100%，但创伤大、对操作技术要求高及并发症多。选取最容易获得的活检部位以明确诊断，浅表淋巴结、皮肤结节、泪腺等活检均有助于诊断成立。有研究提出外周浅表淋巴结活检阳性率高达83.8%～93.7%[7]。
结节病以非干酪样坏死性肉芽肿改变为主要病理学特点，紧密排列的多核巨细胞、上皮样细胞和CD4+T淋巴细胞是肉芽肿的核心，周边有少量CD8+T淋巴细胞、B细胞和成纤维母细胞[8]，鉴别其他肉芽肿性疾病包括Wegener肉芽肿、肺嗜酸性细胞肉芽肿、血管中心性淋巴瘤、坏死性结节样肉芽肿病（NSG）等。结节病常模仿肺结核、淋巴瘤，结节病中T细胞向炎症部位的再分配及局部存在迟发型超敏反应抑制物，可使PPD反应呈阴性，且查血沉、痰涂片、再次淋巴结活检结果不支持结核病。值得注意的是，“结节病样反应”情况被报道在13%的淋巴瘤患者中以及4%的恶性肿瘤患者中[9]。可溶性肿瘤细胞或肿瘤细胞代谢产物可能作为抗原通过淋巴液转移、运输，在某种特定环境下激活T细胞，启动免疫异常反应，在远离恶性肿瘤病灶的其他地方出现类结节病样反应[10]。活检及骨髓象等检查有助于排除。
结节病多数预后良好，如双肺门淋巴结肿大（I期）患者病情若无进展则不需治疗，定期病情评估决定干预时机，本病的自发缓解如果发生的话，经常在2～5年内[11]。有统计显示I期肺结节患者2年内自愈率为60～90%，Ⅱ期为20～40%，Ⅲ期为10～20%，自然缓解基本不会发生在Ⅳ期患者中[11]。若累及心脏、神经系统、眼等胸外重要脏器，以及胸内Ⅱ、Ⅲ期和症状明显的Ⅰ期结节病患者，出现肺功能恶化需积极给予治疗。专家共识推荐泼尼松 20～40mg/d 口服，治疗 1～3 个月， 随症状、病灶改善逐渐减量至5～10mg/d维持，维持量治疗6～9个月，再逐渐递减、直至停药。治疗后3～6个月应给予评估方案，包括临床症状、肺功能、胸部影像学检查及糖皮质激素相关的不良反应。如果治疗3个月，患者对激素仍不敏感，那么更长的疗程也不会有用。那些治疗无效、不能耐受或无法将激素减量至 10mg/d以下的情况，可用免疫抑制剂和细胞毒药物如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、来氟米特等治疗，此外特异性抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）如英夫利昔单抗和阿达木单抗等目前被报道在一部分难治性结节病患者中有效[11、12]。本例患者对糖皮质激素治疗十分敏感，肿大淋巴结迅速减小，进一步支持了结节病诊断。结节病治疗后复发并不少见，常出现在停药的2～6个月内，但很少超过3年（无任何症状的情况下），再使用糖皮质激素通常有效。并发肺动脉高压时糖皮质激素治疗效果差。在国外有3～5%终末期肺结节患者选择了肺移植，直接因结节病死亡率约为4～5%[12]。
【参考文献】
[1] Yvette C. Cozier.Assessing the worldwide epidemiology of sarcoidosis: challenges and future directions[J]. ERSpublications,2016,48:1545-1548.
[2] Milo?kovi? V, et al. Clinical and radiographic features of sarcoidosis in menopausal women-the impact on therapeutic approach and prognosis[J]. Vojnosanit Pregl,2010,67(1):13-18.
[3] Yun Taek Kim .Ocular Manifestations of Sarcoidosis: An Ophthalmologist’s View[J].Hanyang Med Rev, 2016;36:168-173.
[4] Carlos F. Meneses, César A. Egües, Miren Uriarte. Diagnostic Categorization According to the First International Workshop on Ocular Sarcoidosis (FIWOS) Criteria in a Series of 11 Patients [J].Reumatol Clin. 2017;13:25-29.
[5] Carey Guidry, Robert Gaines Fricke, Roopa Ram .Imaging of SarcoidosisA Contemporary Review[J] .Radiol Clin N Am 54 (2016) 519-534
[6] Dariusz Adam Dziedzic, Adam Peryt，Tadeusz Orlowski。The role of EBUS-TBNA and standard bronchoscopic modalities in the diagnosis of sarcoidosis[J].The Clinical Respiratory Journal，2017(11):58-63.
[7] Halil Yanardag.Diagnostic value of peripheral lymph node biopsy in sarcoidosis: A report of 67 cases[J]. Can Respir J2007;14(4):209-211.
[8] Priya Sakthivel,Dunja Bruder.Mechanism of granuloma formation in sarcoidosis[J]. Myeloid bio logy,2017,24:59-65.
[9] PATOMPONG UNGPRASERT. Risk of Malignancy Among Patients WithSarcoidosis: A Population-Based Cohort Study[J]. Arthritis Care & Research, 2017,1,69:46-50.
基金项目：国家自然科学基金地区科学基金项目（编号：81460008）.
论文作者:张奕1,2,刘茂茂1,欧阳瑶1（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第31期
论文发表时间:2017/11/6
标签：淋巴结论文; 肉芽肿论文; 患者论文; 症状论文; 淋巴结肿大论文; 葡萄论文; 细胞论文; 《医药前沿》2017年11月第31期论文;