（福建南平第92医院 福建南平 353000）
摘要：目的 探讨恶性肿瘤化疗患者PICC相关血栓形成的原因及护理。方法 回顾性分析2015年11月—2016年10月我院肿瘤科收治的411例PICC置管患者的临床资料，对深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）发生的原因进行分析，并提出护理对策。结果 411例患者中，有12例发生血栓，399例未发生血栓。经溶栓和抗凝联合治疗方法治疗10～28ｄ后行彩超复查，其中10例患者的DVT基本消失，2例患者的DVT明显减少。结论 肿瘤患者PICC导管相关性上肢深静脉血栓形成发生率较低，与缺乏常规常规筛查和血管内皮损伤有关，经过规范的护理和抗凝治疗，可以继续正常使用导管至治疗结束。
关键词：恶性肿瘤；PICC；血栓；护理
如何预防及减少PICC相关血栓的发生、保障病人生命安全是目前众多护理同仁们研究和探讨的热门课题。现对我院肿瘤科近2年接受PICC置管的411例患者进行回顾性分析，总结血栓形成的原因，并提出护理对策。
1 资料与方法
1．1 研究对象
选择2015年11月一2016年10月我科收治经细胞学或病理证实的恶性肿瘤患者411例，其中发生血栓有12例，未发生血栓的有399例。其中男8例、女4例，年龄54～78岁，中位年龄66岁；鼻咽癌5例，肺癌3例，食管癌2例，乳腺癌1例，脑瘤1例。
1．2 PICC操作方法
采用美国巴德公司生产的PICC导管，型号4Fr，内径0．033in（0．84mm）或美国BD公司生产的PICC导管，型号4Fr，内径0．64mm，材质为硅胶。均由我院PICC门诊经验丰富的护士负责置管操作及进行导管维护[1]。所有操作均严格按照PICC说明书操作。证实患者DVT形成后，立即拔除PICC管。如血栓发生时间短则行溶栓和抗凝联合治疗，溶栓：尿激酶30万～50万U，静脉滴注，1次/ｄ；抗凝：低分子肝素钠5000IU，皮下注射，2次/d。如血栓发生时间已较长，则采用以上的抗凝治疗的同时使用改善微循环药物，必要时使用抗生素。治疗期间定期复查血管超声和凝血功能。
1．3 结果
经上述方法治疗10～28ｄ后行彩超复查，其中10例患者的DVT基本消失，2例患者的DVT明显减少。
2 原因分析
2．1 缺乏常规筛查
本组患者DVT的发生率为2.91％。究其原因，可能是因为没有对所有患者常规定期采用超声探查，导致部分无症状的DVT患者未被发现。因为没有对所有患者常规定期采用超声探查，导致部分无症状的DVT患者未被发现。
2．2 肿瘤患者血液呈高凝状态
肿瘤细胞能通过组织因子或其他促凝因子的作用直接激活凝血酶原，从而启动外源性凝血途径；也通过淋巴细胞的介导激活单核细胞，合成和表达各种促凝物质，间接激活凝血系统。肿瘤患者抗凝血酶原Ⅲ、蛋白C、蛋白S水平下降或缺乏，使抗凝活性降低。肿瘤细胞能够表达所有的纤溶系统调节蛋白，使肿瘤患者纤溶系统活性减低，纤维蛋白原升高，引起血浆黏度升高，促进红细胞聚集。
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2.3 年龄因素
年龄也是PICC致血栓形成的一个重要影响因素。老年患者由于机体老化，血管弹性差，加之红细胞老化、变形能力差，聚集性强。血浆黏度增高，以促进血液凝固和血栓的形成［2］。因此，年龄越大，血栓发生率越高。
2.4 化疗药物对血管内皮的损伤
联合化疗，尤其是细胞毒性药物对血管内皮的损伤促使癌症患者并发血栓性疾病临床上已经得到证实。药物治疗导致的血管损伤有3种类型：⑴药物可直接损伤血管内皮细胞的完整性，如博来霉素、卡氮芥、长春新碱等。⑵药物对血管内皮细胞完整性的延迟影响，如阿霉素等。⑶环磷酰胺、氨甲喋呤和5-Fu合用则是血浆蛋白C和蛋白S水平可逆降低的原因。
3 对策
3.1 预防措施
DVT重在预防，建议对所有置管患者常规采用超声探查，每月1～2次进行PICC的血管超声，优点在于可以尽早发现血栓，在患者发生严重症状前及时治疗，有利于减轻患者痛苦，减少医疗费用，节约医疗资源。严格掌握PICC适应症和禁忌症。对合并有糖尿病的患者和血液粘稠度太大的患者，一般不穿刺。有人建议，对患者血小板（PLT）>300×109/L，空腹糖>5．9mmol/L时，尽量避免行PICC置管[3]。减少P1CC置管过程中对血管内膜的损伤，应有过硬的置管技术，提高穿刺成功率，避免反复多次静脉穿刺及粗暴送管，以免损伤血管内膜。
3.2 DVT的护理
3.2.1 溶栓和抗凝治疗的护理及观察。
嘱患者安静卧床休息，患侧肢体制动。不得按摩患肢，以免造成栓子脱落。溶栓和抗凝治疗过程可导致继发性出血，应注意患者股静脉穿刺区有无血肿，皮肤有无青紫等。定期监测出凝血时间和纤维蛋白原。观察患者生命体征、神志、瞳孔等现象，防止栓子脱落栓塞其他重要器官。
3.2.2 血栓侧肢体的护理
嘱患者抬高患侧肢体至高于心脏水平20-30cm，不得按摩患肢，以免造成栓子脱落；嘱患者作握拳动作，以促进静脉血液回流，减轻肢体肿胀；观察记录患肢温度、皮肤颜色、动脉搏动情况，以利于判断疗效。
3.2.3 拔管护理
患者DVT一经确诊立即拔管，注意动作轻柔，切忌生拉硬拽，以免导管断裂。拔管时接注射器边回抽边拔管，以防吸附的栓子脱落。操作后检查导管是否完整。
4 总结
PICC作为近年来兴起的一种临床输液途径，适用于长期静脉输液的患者及化疗患者，减轻了反复静脉穿刺给患者带来的痛苦[4]。但PICC相关性血栓的形成，不仅影响了患者的治疗和护理，增加了医疗费用支出，还可能危及患者的生命。因此，在PICC的使用过程中，应积极预防PICC相关性血栓，做到早发现、早处理，从而延长PICC 留置时间，使其发挥最大的价值，更好地为临床服务。
参考文献
[1]刘聿秀，高玉芳．PICC 相关上肢静脉血栓的研究进展［J］ ．护理学报，2010，17（９）：1416．
[2]沈丹薇，李翠霞，岳海淑，等援恶性肿瘤病人孕陨悦悦致血栓相关因素分析及护理［J］护理研究，2008，22（6）：1573-1574.
[3]张友华。静脉导管针引起静脉血栓形成1例报告。实用杂志，1999，15（12）：41.
[4]王秀梅．微量泵动脉溶栓治疗下肢静脉血栓的护理［Ｊ］．解放军护理杂志，2009，26（6B）：36-37．
论文作者:陈丽,熊芳蕾
论文发表刊物:《航空军医》2017年第16期
论文发表时间:2017/10/23
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