郝峰
（昌吉州人民医院 新疆 昌吉 831100）
【摘要】 目的:探讨经椎旁肌入路内固定治疗胸腰段椎体骨折的方法和治疗效果。方法：2013年1月至2015年6月，采用后路切开复位内固定术治疗无神经损伤表现的胸腰段椎体骨折患者42例，男31例,女11例;平均年龄41岁(22～60岁)。T11骨折4例，T12骨折12例，L1骨折16例,L2骨折10例;依据Denis骨折分型，压缩型骨折13例,余下的29例为爆裂型骨折，并且椎管占位均小于1/3,所有骨折后柱均完整。经椎旁肌人路沿最长肌与多裂肌间隙进入,保留椎旁肌肉的完整性，既可行椎弓根螺钉的内固定操作，也可行横突尖或关节突的植骨融合。术后一般无须放置引流管,术后早期患者即可佩带支具下床行走。结果：通过围手术期疗效观察，发现经椎旁肌入路手术与传统后正中手术相比较在手术时间上差异不大,但在出血量、术后引流量、卧床时间以及术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)等方面都具有显著的优势。所有患者均获得随访，平均随访时间15个月(6～24个月)，所有随访患者的骨折椎体均获得愈合，无一例发生骨折复位丢失及内固定物的松动、断裂，远期疗效无差异。
【关键词】 经椎旁肌间隙入路；伤椎置钉；胸腰椎骨折
【中图分类号】R684 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）11-0133-02
胸腰段椎体压缩骨折，早期处理不当后期容易引起驼背畸形，腰背部顽固性疼痛，部分患者需要二次手术截骨矫正畸形和椎管减压，传统的入路是在双侧棘突和椎板上进行广泛的剥离，对椎旁肌进行显露，但是大范围的椎旁肌剥离和牵拉会造成椎旁肌缺血性坏死和失去神经支配，出现一系列的并发症。本科自2013年1月至2015年6月，采用椎旁肌间隙入路结合伤椎固定治疗胸腰段椎体压缩骨折42例，探讨椎旁肌间隙入路结合伤椎固定治疗胸腰椎骨折的稳定性和有效性，临床疗效满意，现报告如下。
1.一般资料
对本院2013年1月至2015年6月收治的无神经损伤的胸腰椎骨折其中42例患者接受经多裂肌外侧入路的手术方法治疗，其余10例患者则被采用传统的后正中入路治疗。
2.手术方法
切开直至胸背筋膜层，沿棘突旁开约1cm处向下可触及椎体的横突及小关节突，遂于此处左右依次将胸背肌膜（或下方移行的腰背筋膜）纵形切开，既而可显露位于浅层的竖脊肌群。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆于竖脊肌最内侧的第1，2条肌腱之间作纵向顿性分离，分离开的间隙实际即为内侧的多裂肌与外侧的最长肌之间的肌间隙，接着用手指可探及深方的横突和小关节突。位置明确后，植入椎弓根螺钉由于术后不必再放置引流管，第二天即可鼓励患者佩带支具下床行走，早期适当进行功能锻炼。
3.结果
由于经椎旁肌入路保留了多裂肌的完整性，可以使患者早期卧床时能够自如地作侧身运动术后随访6～24个月，平均随访时间15个月；最后随访椎体前缘高度恢复至75%～95%，后凸矫正至6～20°，所有病例未发现内固定失效，5例患者术后出现腰背部疼痛症状，后期经指导功能锻炼和理疗后症状缓解。
4.讨论
4.1 经椎旁肌入路的适应证
本入路直达椎弓根螺钉入点，便于直接完成内固定的操作，故适用于简单的胸腰段骨折病例，如压缩型骨折，仅前、中柱损伤的爆裂型骨折，椎管占位＜1/3且无神经损伤的表现者。
4.2经椎旁肌入路的技术特点。
局部解剖知识。胸椎椎旁肌分为浅层和深层，浅层包括斜方肌和大、小菱形肌，深层又分为浅、中、深三层，浅层包括棘肌、最长肌和髂肋肌等，中层为半棘肌，深层为多裂肌和回旋肌。腰椎椎旁肌也分为浅层和深层，浅层即为竖棘肌，包括最内侧的棘肌，中间为最长肌，最外侧为髂肋肌。腰椎深层包括多裂肌和回旋肌等，前者发自骶骨后面，并节段性止于起点以上2至4个棘突，是腰部最发达的肌肉。
胸腰段属于胸椎与腰椎移行的部位，故解剖与腰椎更接近将胸背筋膜沿棘突两侧纵形切开后，即可见纵形排列的最长肌肌腱和位于内侧的多裂肌。通常沿最内侧排列的第1、2条肌腱之间向深方分离，经肌间隙向深方分离达关节突后，进行椎弓根螺钉的植入内固定器械要尽量便于操作，选用“U”形的顶端锁定设计，椎弓根螺钉的锁紧螺母也应选择内锁紧设计
4.3 经多裂肌外侧入路伤椎置钉的优点
显露过程在肌间完成，保留椎旁肌肉的起止点，不影响患者术后的背部肌肉功能，可以早期进行功能锻炼，准确的肌间分离可以保证是在无血管的界面间进行的，这样能够显著减少术中的出血量，术毕由于椎旁肌肉可自行靠拢关闭潜在的腔隙，所以无需放置引流管，保留了多裂肌的完整性，可以使患者在术后早期卧床时能够自如地作侧身运动，椎旁间隙入路可以避免对于椎旁肌的剥离，对多裂肌在棘突上的起点进行保留，最大程度的保护多裂肌深层面的神经支配，减少了多裂肌去神经化改变，充分的保留了棘突等大部分脊柱后柱结构的完整性，有效的保护了椎旁肌正常的生理特性，降低了术后腰背痛的发生率。
传统的后入路短节段内固定只是将4根椎弓根螺钉置入和伤椎相邻的上下椎体进行固定，而不是对伤椎置入椎弓根螺钉进行固定，容易发生螺钉松动、断裂和伤椎复位丢失等并发症。经椎旁肌间隙入路结合伤椎置钉固定时在伤椎置入椎弓根螺钉，有效的加强了固定节段的稳定性，采用三椎体六螺钉内固定的方法，在传统4钉的基础上增加了2个椎弓根螺钉，获得更好的生物力学稳定性。有资料显示，经椎旁肌间隙入路结合伤椎置钉固定治疗可以有效的稳定伤椎，协助复位伤椎的高度，纠正后凸畸形和椎管占位。
最后，肌间隙入路也符合现在倡导的微创手术的理念相比传统手术，能够明显缓解患者术后的疼痛。
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论文作者:郝峰
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第11期
论文发表时间:2016/5/18
标签：腰椎论文; 间隙论文; 螺钉论文; 术后论文; 患者论文; 椎管论文; 手术论文; 《医药前沿》2016年4月第11期论文;