1天津中医药大学 天津 300193；2天津一中心医院 天津 3000192；3天津医科大学 天津 300070
摘要：脓毒症是因感染而引起宿主反应失调进而导致危及生命的器官功能障碍。病理生理表现为在机体遭受严重感染的打击下，机体出现剧烈而持久的应激反应，导致体内儿茶酚胺、糖皮质激素、炎症介质、细胞因子等水平升高，引起血管收缩、组织器官缺血、微循环障碍，进而导致多脏器功能失调，出现心脏、呼吸、肾脏、凝血、胃肠道等多器官衰竭，病死率高达20％～50％[4]。目前针对脓毒症的发病机制、治疗方法已成为研究热点，特别是中医在脓毒症对发病过程及治疗有了较深刻的认识，本文对中西医理论在脓毒症的发病机制和治疗方法进行阐述。
关键词：脓毒症；发病机制；中西医结合治疗
脓毒症是因感染而引起宿主反应失调进而导致危及生命的器官功能障碍。病理生理表现为在机体遭受严重感染的打击下，机体出现剧烈而持久的应激反应，导致体内儿茶酚胺、糖皮质激素、炎症介质、细胞因子等水平升高，引起血管收缩、组织器官缺血、微循环障碍[1]，进而导致多脏器功能失调，出现心脏、呼吸、肾脏、凝血、胃肠道等多器官衰竭[2-3]，病死率高达20％～50％[4]。
1脓毒症的发病机制
1.1免疫失衡
首先机体在出现损伤后，大量促炎介质释放，在机体出现过度炎症反应后，机体产生抑制性介质，也称拮抗炎性介质，抑制炎症过度表达，抑制炎症反应，但其在数量及产生时间上与促炎因子的不均衡性，导致免疫失衡[5]。研究发现[6-7]，炎症晚期出现高迁移率族蛋白-1（high mobility group protein B1，HMGB1），在脓毒症发生中晚期（>24h）出现，HMGB-1为巨噬细胞分泌一种高度保守的核蛋白，由胞浆分泌至胞外，即可发挥其致炎作用，可刺激AM分泌IL-1、IL-6、TNF-α等重要炎症因子，同时这些促炎因子又反过来促进HMGB1的分泌，另外其对于对凝血、纤溶系统功能，肠粘膜屏障功能，血管内皮细胞功能等也产生一系列影响。
1.2微循环障碍
机体对损伤产生免疫应答后，组织因子释放和炎症细胞因子释放，二者之间的发生相互作用，使得机体处于促凝状态。在脓毒症早期组织因子、TNF-α、IL-1、IL-6等明显升高，这些致炎因子明显抑制血液中自身抗凝剂，并引起内皮损伤[8]，血小板聚集，血小板活化因子（PAF）被释放。导致血小板活化，引起单核细胞组织因子表达增加，血小板与白细胞与内皮细胞粘附的能力增强[9-10]。激活内源性及外源性凝血途径，血液高凝，形成微血栓，造成微循环瘀滞，组织缺血缺氧，脏器受损。继而纤溶亢进，导致DIC。
1.3缺血再灌注损伤
微循环瘀滞，血管腔内灌注压下降，血流速度减慢，微血栓形成，局部血流减少或中断，局部组织缺血缺氧，导致组织器官以无氧代谢为主，大量乳酸堆积，损伤组织脏器。特别是当微循环再灌注时，线粒体受损，产生大量氧自由基，造成细胞膜结构改变，细胞通透性改变，细胞肿胀破裂死亡[11]。
1.4肠菌群移位
胃肠道人体内重要的免疫器官，胃肠道内储存着大量的细菌和毒素，胃肠功能正常时，肠粘膜发挥其屏障功能，可以有效的阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移具侵入体内，使机体与细菌、毒素达到共生平衡。但在脓毒症的病理过程中，肠道粘膜充血水肿，细胞坏死，粘膜破损脱落，屏障功能受损，导致肠菌群移位，大量细菌和毒素入血，加重炎症损害，出现应激性胃肠黏膜病变伴出血和中毒性肠麻痹，进而出现肝功能损害-能量代谢障碍-自身抵抗力低下-脓毒症加重的级联反应【12-13】。
2中医理论
2.1脓毒症的主要病机
脓毒症的主要病机是正虚毒损、络脉癖滞、腑气不通。中医理论中认为脓毒症是由温热毒邪内蕴于体内所引起的一种急性温热病。在脓毒症的病因中，感染因素包括了致病微生物、病原体及其产生的毒素等，在中医看来此为外来邪毒入侵机体；而当机体出现免疫反应失调，是机体在与外毒抗衡过程中，气血阴阳失衡，导致机体正气不足，卫外不固，令外来邪毒内陷，内毒滋生，机体产生大量自由基、细胞因子及代谢产物等，此为內毒。刘清泉[14]提出，脓毒症发病的关键有：①正气不足，气阴两伤，脏腑失调，阴竭阳脱是病机之本是脓毒症的发病根本；②毒邪内蕴，包括外来之六淫毒邪入侵机体后造成内生毒、瘀、痰、热等内毒滋生，是脓毒症的重要发病基础；③络脉癖滞，气血运行受阻，阴阳失和，周身的经络失于护卫和濡养，脏腑失于滋养，脏真受损是脓毒症的重要病位。其中，正虚毒损、络脉癖滞是脓毒症的主要病机变化。
2.2.脓毒症的中医辩证
大多数学者认为脓毒症属于中医学的“热病”范畴，辨证模式可以借鉴六经辨证和卫气营血辨证模式，刘清泉[15]等以金贵精要要为基础，认为脓毒症代偿阶段主要表现类似气分证、太阳病的一些特点，大体与温热病的中期或极期相当；主要病机为阳气来复，邪热炽盛，正邪交争，阴津耗损。若进展至失代偿阶段与气分证、血分证、阳明病、少阳病相对应，主要为邪盛正虚，正气耗损严重。当病情进入严重脓毒症及多脏器功能衰竭期时表现为营分证、血分证、三阴病。
3.中西医结合治疗
3.1西医治疗
3.1.1抗感染治疗2016脓毒症治疗指南[16]
（1）经验性治疗 诊断脓毒症后，立即留取血液、痰、尿、便及引流液等标本进行细菌学培养并行药敏检测，并于1小时内便开始经验性抗生素治疗。选用广泛覆盖疑似致病菌（包括G-、G+细菌、厌氧菌和或真菌），并且选用能够穿透（进入）病灶的一种或几种抗生素，可联合使用。
（2）降阶梯治疗 抗菌治疗48-72小时后通常要根据细菌学培养及药敏报告和临床资料对已使用的抗生素的有效性进行评估，通常已取得一定临床效果的抗生素须继续使用，疗程为7-10天，然后根据降阶梯治疗根据药敏再选用窄谱抗生素。
（3）感染证据消失，应及时停用抗生素。
3.1.2正性心肌力药物治疗
对已经接受了足够液体复苏而心排出量仍低的病人，可以使用正性肌力药物多巴酚丁胺，从小剂量开始。如果同时合并低血压，则联用血管加压剂。
3.1.3重组人体活化蛋白C
在APACHEⅡ>25、多器官衰竭（MODF）、脓毒性休克、ARDS，以及对出血风险没有绝对禁忌症，或没有可能弊大于利的相对禁忌症的高危病人，推荐使用rhAPC。
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3.1.4肾替代治疗
对于急性肾功能不全进行肾替代治疗时，血流动力学稳定患者，连续血滤与间断血透的效果没有明显差异。但血流动力学不稳定的患者，使用连续血滤，对血流动力学干扰小，能够更容易地管理好液体平衡。目前尚没有证据支持在无肾功能不全的脓毒症病人有使用连续血滤的必要。
3.1.5预防应激性溃疡
对所有严重脓毒症病人都应该给予预防应激性溃疡的治疗。H2受体阻滞剂比硫糖铝（sucralfate）效果更明显。没有就H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂的疗效进行过对比，但在提高pH方面效果是一样的。
3.2中医治疗
3.2.1清热解毒法[17]
脓毒症是外毒入侵后邪热亢盛，损伤气血，内毒滋生，因毒成瘀，毒瘀互结，灼营耗阴，侵犯心脑，迫血损络。因此清热解毒方剂可以有效的解决"外毒内陷，内毒滋生”这一主要病因，是脓毒症治疗的核心环节之一[18]，清气泄热，泻火解毒，凉血化瘀，应用于临床，取得良好的疗效。中医自古以来有大量的清热解毒方剂，如凉隔散、清气凉营汤、清瘟败毒饮，应用临床后，治疗效果显著。可以显著降低实验动物血清中的TNF-α、IL-6，IL-1 和 IL-10的浓度，减轻全身炎症反应，改善脓毒症患者的临床症状。
3.2.2扶正固本法
脓毒症发病的原因外邪入侵，正气不足，补气通阳，气血通畅，恢复脉络出入有序、充盈满溢的状态，有利于抗邪护本，因此扶正固本成为从内治疗脓毒症的重要方法之一。有学者应用芪参活血颗粒联合结合西医综合治疗脓毒症患者，发现脓毒症患者血清中的促炎因子水平明显下降，从而抑制脓毒症时失控性炎症反应，减轻脓毒症的症状，达到提高治愈率的目的[19]。
5展望
脓毒症作为危重患者临床常见并发症之一，严重的威胁着人类健康，目前中西医都对其发病机制及治疗提出自己的理论，为了能更好地了解疾病制定出更有有效的治疗方案，应使二者更紧密的结合起来，深入探讨中西医发病机制，对进一步研究脓毒症中西医结合治疗有重要的意义。
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作者简介：1天津中医药大学 天津 300193，现任天津医院ICU主治医师；2天津一中心医院 天津 3000192，主任医师。
通讯作者：杨晓龙，邮箱313460003@qq.com
论文作者:戴甜1,曹书华2,杨晓龙3
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第26期
论文发表时间:2018/11/7
标签：机体论文; 炎症论文; 天津论文; 因子论文; 器官论文; 微循环论文; 脏器论文; 《中国误诊学杂志》2018年第26期论文;