【摘要】目的 探讨血内毒素定量测定对革兰氏阴性菌败血症的诊断意义。方法 对临床可疑革兰氏阴性菌败血症的患者同时采取血标本及无热源污染血标本各一份，分别作细菌培养和血内毒素定量测定。血内毒素测定采用MB-80微生物快速动态检测系统进行测定，统计学分析比较两种方法的一致性。结果 革兰氏阴性菌生长组血内毒素含量（105.56±147.4pg/ml）与无细菌生长组（8.89±12.86pg/ml）比较有显著统计学差异（t=﹣7.059,P<0.001）。以20.0pg/ml作为血内毒素定量测定判断革兰氏阴性菌败血症的cutoff值，其准确率84%、灵敏度81.08%、特异度85%。结论 血浆内毒素对于早期判断革兰氏阴性菌败血症有一定意义，有利于临床合理应用抗菌药物、及时对症处理。
【关键词】内毒素；革兰氏阴性菌；测定方法
【中图分类号】RA 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）42-0054-02
Diagnosis significance of plasma endotoxin detecting of patient with gram negative bacillus infection Liu Fang Respiratory medicine department,The fourth people hospital of shenyang , Liaoning ,110001,P.R.China
【Abstract】OBJECTIVE To study the Diagnosis significance of plasma endotoxin detecting of patient with gram negative bacillus infection. METHODS Concentration of blood plasma endotoxin were measured by Microbiology Kinetic Rapid Reader MB-80 within patients Suspected with gram negative bacillus infection. At the same time to detect blood culture .RESULTS Mean plasma entoxin of all negative patient was 8.89±12.86pg/ml.In gram negative bacillus infection group, the result was 105.56±147.4pg/ml .T-test analysis indicates the mean plasma entoxin of four groups have notable difference(t=﹣7.059,P<0.001). Based on the content of 20pg/ml, blood plasma endotoxin showed accurate rate ,sensitivity, specificity of 84%、81.08%、85% respectively.CONCULION Plasma endotoxin detecting is helping to estimate what kind of bacteria infected. It is helpful to select antibacterial and handle syndrome on time.
【Key words】Endotoxin；Gram negative bacillus；Detecting method
近年国内外报道革兰阴性菌感染有逐年增加的趋势，快速诊断革兰氏阴性菌败血症已越来越受到重视。许多研究证实革兰阴性菌败血症是住院病人死亡的重要原因之一，而造成革兰阴性菌败血症的真正元凶是内毒素血症，它能导致机体多器官功能的损伤及衰竭。内毒素是革兰阴性菌细胞壁中的一种脂多糖[1]，它经细菌胞壁合成后，被转运到细胞表面构成胞壁外膜，在细菌死亡溶解后释放出来。主要致病机理是内毒素及其活性中心（类脂A）对宿主发挥毒害作用，例如产生发热现象、影响白细胞功能及施瓦兹曼（Shwartzman）反应、激活补体和凝血系统、降低血压等，从而造成组织损伤，引起相应的临床表现。同时我们还注意到内毒素血症可以存在于无菌血症的情况下，如网状内皮系统功能障碍、肠道粘膜损伤、局部革兰阴性菌感染、污染内毒素的注射药品、输液及输血等。故及早发现内毒素血症，有利于对革兰阴性菌败血症、革兰阴性菌感染和无菌血症的内毒素血症做出早期诊断，给予早期治疗，降低病死率，使病人尽早康复，减少住院费用。
材料和方法
一、材料
1. 标本来源 2010年4月至2013年8月期间，收集我院281份可疑革兰阴性菌感染住院患者血液标本，同时进行血培养及内毒素测定。
2.细菌败血症的诊断标准：依据2001年1月3日中华人民共和国卫生部颁布的《医院感染诊断标准（试行）》[2]。
3. 仪器及试剂 MB－80微生物动态快速测定系统、T01智能恒温仪。EKT-5M Set动态内毒素检测试剂盒（定量）（以上仪器和试剂由北京金山川科技发展有限公司提供）。无热源试管、无热源吸头、无热源平底试管等（由天津一瑞生物工程有限公司提供）；API鉴定系统、VITEK自动微生物分析仪由法国生物梅里埃公司提供。
二、方法
1.血培养及鉴定 晨起空腹静脉血采用美国BECTON DICKINSON公司Bactec-9120全自动血培养仪及配套培养瓶行全自动培养，由法国生物梅里埃公司生产的Vitek32全自动微生物鉴定仪进行鉴定。
2.血内毒素测定 同时测定血液标本内毒素含量，使用北京金山川科技发展有限公司提供的EKT-5M Set动态内毒素检测试剂盒（定量），严格按照试剂盒所规定的操作方法进行测定，试剂盒提供的对照血内毒素正常值为＜10pg/ml。所有仪器和试剂均由北京金山川科技发展有限公司提供。
三、统计学处理
采用SPSS10.0软件进行统计学处理，所有计量数据以均数±标准差（x-±s）表示。组间比较采用成组t检验，P＜0.05为显著差异，有统计学意义。
结果
1.临床资料 所有标本分别来自ICU、消化、肝胆、肿瘤、普外、神外、肾内、干诊、急诊、泌尿、呼吸、内分泌，仅ICU、呼吸、肿瘤、肝胆四个科室占全部标本的84.53%；男性标本198份占70.46%，女性标本83份占29.54%，男女性别比为2.39：1；年龄在17－85岁之间，各试验组年龄无统计学差异，见表1。
表1，各试验组年龄的比较结果
菌种分布：革兰阴性菌感染58份（混合感染1份），菌种主要是洋葱伯克霍尔德杆菌11株、鲍曼不动杆菌14株、屎肠球6株、铜绿假单胞菌7株、肺炎克雷伯杆菌7株、嗜麦芽窄食单胞菌9株、枯草杆菌、洛菲不动杆菌、奇异变形杆菌、阴沟杆菌各1株。革兰阳性菌感染34份（混合感染1份），菌种主要是人葡萄球菌10株、溶血葡萄球菌8株、表皮葡萄球菌6株、金黄色葡萄球菌3株、凝固酶阴性葡萄球菌5株、异变微球菌、变异气球菌各1株。真菌感染7份，菌种全部是念珠菌，分离得到的菌株为白色假丝酵母菌3株，热带假丝酵母菌3株，光滑假丝酵母菌1株。
3.血内毒素结果 见表3。
表3，血内毒素测定结果
注： *与革兰阳性菌比较**与真菌比较***与培养阴性比较
革兰阴性菌生长组分别与革兰阳性菌生长组、真菌生长组和无细菌生长组比较有显著统计学差异（t=3.03,3.601,﹣7.059,P<0.01,0.01,0.001）；革兰阳性菌生长组、真菌生长组、无细菌生长组两俩比较无统计学差异（t=﹣1.075,﹣ 0.455,﹣1.288,P>0.1,0.5,0.1）。
3. 本研究中以血内毒素定量测定值≥20 pg/ml作为cutoff值时，判断革兰阴性菌感染，其准确率84%、灵敏度81.08%、特异度85%、假阴性率18.92%、假阳性率15.28%。
讨论
早在1988年，Van Deventer SJ[3]等人就对473个连续发烧的病人进行血浆内毒素测定，结果表明：内毒素血症是临床上预测革兰氏阴性菌败血症的有用指标（正预测值为48%），没有内毒素血症就可以完全排除发生败血症的可能（负预测值为99%）。革兰阴性菌可以通过泌尿道、肠道、胆道及呼吸道等引起感染，也可通过外伤、外科手术、导管检查或留置、器械操作、输血等途径进入血液，大量繁殖引起败血症，从而造成内毒素血症。众所周知，内毒素是造成革兰氏阴性菌败血症的真正原因，但内毒素血症也可以存在于无菌血症的情况下。通常，小剂量内毒素进入血液，立即遭到机体自卫系统（网状内皮细胞、血中的酯酶及中性粒细胞）的吞噬或降解，迅速在血中消失，故心脏、血管等组织器官不受损害，不出现症状；但一些体质衰弱、肝硬化[4]、严重感染未及时控制，或感染以外的原因[5]，导致内毒素大量积聚在血液中，超过机体自卫系统的清除能力，则会造成不同程度的内毒素血症。内毒素是一个强力的热源物质，每毫升血液中达pg级的内毒素就能使人发烧。它可能是免疫力低下患者不明原因发热的因素之一，因而血内毒素的检测可以发现隐蔽的、被忽略的感染。
革兰阴性菌败血症病情凶险，需要动态检测才能及时制定治疗方案、判断预后[6]，但血培养不能做到快速、简便，我们认为血内毒素定量测定具有这一优点。
从本组实验数据来看，以血内毒素定量测定来预测革兰阴性菌败血症及内毒素血症，20.0pg/ml作为cutoff值，其准确率84%、灵敏度81.08%、特异度85%、假阴性率18.92%、假阳性率15.28%。
我们根据血培养，将血内毒素定量测定结果分为革兰阴性菌生长组、革兰阳性菌生长组、真菌生长组和无细菌生长组，经SPSS软件对各组间血内毒素定量测定结果进行统计学分析，革兰阴性菌生长组明显高于革兰阳性菌生长组、真菌生长组和无细菌生长组，有显著统计学差异；革兰阳性菌生长组、真菌生长组和无细菌生长组两俩比较无明显统计学差异。由此可见，血内毒素是临床上判断内毒素血症的较特异性指标，也是预测革兰阴性菌败血症的有用指标,但同时它存在一定的假阴性及假阳性率。因为血内毒素定量测定时间短，在临床上能够快速作出内毒素血症的判断，并及时提醒存在革兰阴性菌败血症感染的可能，无需等待细菌培养鉴定结果，对临床诊治具有重要的预测和指导意义。我们认为血内毒素可以作为一个衡量病情和判断预后的参考指标，能用于指导临床治疗、判断疗效、筛选抗菌药物，能尽量避免内毒素血症及革兰阴性菌败血症导致的死亡等严重不良后果。但值得注意的是，本试验出现十余例的血培养阴性而血内毒素检测阳性的情况，提示无菌血症的内毒素血症不容忽视，因为血培养的阳性率较低，虽然病人临床表现明显，但血培养多次阴性，有延误诊断及治疗的可能。我们认为如果病人临床表现符合败血症，但血培养阴性而血内毒素检测阳性时，应高度怀疑革兰阴性菌败血症或内毒素血症的可能。对于本实验出现的较多假阴性结果，提示病人可能存在菌血症，而病程没有发展到细菌败血症或内毒素血症的程度。
综上所述，血内毒素检测与其它检验方法相似，在临床工作中有很大的实用性，但需要紧密结合临床、综合评价该指标，从而更好的服务于临床。
参考文献
[1]K abanov DS,Prokhorenko IR.Structural analysis of lipopolysaccharides from gram-negative bacteria[J].Biochemistry(Moscow) ,2010, 75(4): 383-404.
[2]医院感染诊断标准(试行) 中华医学杂志 2001年05期
[3]Van Deverter SJ,Buller HR,et al. Endotoxaemia: an early predictor of septicaemia in febrile patients[J].lancet. 1988 Mar 19;1(8586):605-609
[4JiangCY’Wang BE’Wang JC. Relstingships between ascetic bacterial DNA and plasma endotoxin’gut flora and intestinal permeability in cirrhotic patient[J].Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi’2008;16(8):594-8
[5]周晓红 血小板制品细菌污染的革兰阴性菌脂多糖检测方法评价 中国现代药物应用2013,4 (7):20-21
论文作者:刘芳
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第42期供稿
论文发表时间:2014-4-25
标签：内毒素论文; 败血症论文; 阴性菌论文; 血症论文; 生长论文; 统计学论文; 细菌论文; 《中外健康文摘》2013年第42期供稿论文;