中国医改，该向谁借鉴（之二），本文主要内容关键词为：之二论文,中国论文,医改论文,向谁论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
日本：为全体国民提供健康保障
邹珺
日本的医疗保险总体上构成比较复杂，其中社会保险构成覆盖全民的基础部分，由职员医疗保险和国民健康保险两大部分构成。
二战以后，在经济崛起的大背景下，因为营养的改善、医疗技术的进步以及普通百姓就医方便而有保障，50多年来日本国民的平均寿命增加了将近30岁，成为世界上最长寿的国家，卫生系统的绩效在世界卫生组织的排名中居于前列。
虽然日本的医药费并不便宜，但却很少存在“看病难、看病贵”的现象，日本国民很少因为经济原因该就诊而未就诊、该住院而未住院，这不仅因为日本人比中国人富有，更因为日本为全体国民提供了医疗保障，此外还有各类补充保险分担剩余的自付医药费。
早在上世纪40年代，一贯热心于学习德国经验的日本就已经开始酝酿和尝试社会医疗保险制度，但是真正强制性实施全民医疗保险制是从1961年开始的。1973年被称为“福利元年”，此时日本已经成为第二大经济强国，医疗保障水平也有很大的提高，国民保险从保障50％提高到70％，70岁以上老年人可以享受免费医疗。
日本的医疗保险总体上构成比较复杂，其中社会保险构成覆盖全民的基础部分，由职员医疗保险和国民健康保险两大部分构成。职员保险的待遇比较高，目前看病能报销80％，有正式职业者一般要求加入职员保险。非正式的就业者，以及职工的家属都可加入国民健康保险。国民健康保险有一定的福利性，对无工作能力、无收入来源、无法交纳保险者，经核实可划为生活保护范围，可免交保险费，而且可享受医疗费用减免。收入低下的农民和自营业者可享受免交一半保险费的待遇，不足部分由财政负担。
在基本的医疗社会保险基础上，还有各种补充保险（互助组合）和其他私人保险。低收入群体，例如留学生没有收入，可享受减免，每年只交几千日元保险费，就可以享受国民健康保险待遇，看病时只需交30％的费用。在此基础上，如果参加留学生互助保险，还可再报销其中的80％左右，这样算下来看病时就只花很少的钱。
补充保险的形式多样、内容广泛，各种群体都可以“互助组合”建立基金，甚至成立保险公司。农村的互助补充保险主要借助农民协会运作。该组织还同时承担组织社会保障、分配社会福利的功能，深得日本农民的信赖，在推动国民健康保险计划的出台时功不可没。
日本和美国一样是世界上商业保险业最发达的国家，保险业之间的竞争相对充分，管理效率比较高。社会保险的许多业务也是由这些商业保险公司承担的。
日本社会保障给付总额占国民收入的比例从1970年的5.8％增长为1997年的17.8％，其中老年人的医疗保障是膨胀最快的。日本早已进入老龄化社会，近几年来，老人的医疗费每年都占全国的53％以上。率先进入老龄化社会的日本，在应对医疗保障问题方面为正在进入老龄化的中国提供了经验教训。
70岁以上老人的医疗福利制度。在强大的政治压力下，对降低医药费用缺乏手段的日本政府在1973年颁布法令，为70岁以上老人提供免费医疗服务，后来修正为自付10％。但该制度实施以来，一方面老人占据床位、滞留医院的现象日渐严重，出现“社会性住院”；另一方面，随着老龄化进程，70岁以上老人越来越多，结果使得医药费用继续攀升，带来严重的筹资问题。可见，这一福利制度的代价比较昂贵，不适合中国这样的发展中国家。
鼓励建立私立医院。由于人均寿命的延长，公立医院的床位供给严重不足，70年代以后涌现出大量社会的、私立的医院，这些医院提供了大量的床位，后来许多被改造成疗养性医院。这是适应老龄化的卫生资源配制方式。
老年病医院。应对老龄化而采取的措施之一是鼓励社会各界建立专门为老年人服务的老年病医院。将疗养性住院与其他住院类型分开管理，这有利于集中管理老年慢性病人，从而降低医药费用。
护理保险。日本规定国民从40岁开始通过交纳专项保险金，为将来自己的老年期医疗护理埋单。但目前日本有些年轻人不愿交纳社会医疗保险费，因为他们认为负担太重，每月的工资扣除医疗保险、房租等费用之后，就所剩无几了。但是这种借鉴了新加坡模式的保险制度仍然是值得面临老龄化社会问题的中国研究和学习的。
印度：贫富各有所依
傅小强
印度的公共投入只占卫生总费用的17.9％，但按照世界卫生组织成员国卫生筹资与分配公平性评估排位，印度居第43位，重要原因就是印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方。
印度的医疗保障制度，核心思想就是运用经济和行政等各种杠杆，制定一系列行之有效的公共政策，既要使富人享受室外绿草如茵、屋内环境优雅、各种先进医疗设备一应俱全的高标准医疗服务，同时也要使普通百姓享受基本的医疗保障。
印度有2.6亿人生活在贫困线以下，约占总人口的1/4，其中大部分生活在农村。印度政府医院继承了英国殖民时期教会医院的免费帮助行为。这种行为始于20世纪30年代，1947独立后，印度扩大了全民的免费服务范围，建立了深入乡村的免费医疗网，基本做到穷人也有基本医疗保障。
在印度看来，医疗卫生体制如果完全实施商业化、市场化运作，会违背医疗卫生事业的基本规律，破坏社会公平，不利于社会安定。因此，印度医疗保障制度坚持两手抓，既扶持政府医院的稳定运转，又鼓励私立医院健康发展。这种公立私立医院并存的现象使得印度的富人和穷人病患者各有所依。
印度政府医院尽管存在资金短缺、管理不善和条件较差等问题，但它们对社会的稳定起着重要作用，因此政府宁愿背着巨额的财政负担也要维持这些医院的运转。
20世纪80年代初期，印度政府就制定了在全国农村逐步建立三级医疗保健网的宏伟目标。这一网络包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分，免费向广大穷人提供医疗服务。免费项目包括挂号费、检查费、住院费、治疗费、急诊抢救的一切费用，甚至还有住院病人的伙食费，但不包括药费。2004年末，印度政府还宣布，今后十年内将斥资9000亿卢比，用于医疗设施基础建设和购买医疗卫生器械，确保未来十年印度各大医院的医生和床位数量增加一倍，护理人员增加两倍。
印度政府卫生补贴和社会保障的主要受益人是贫困及弱势群体，这是其医疗卫生体制相对公平的根本原因。印度的公共投入只占卫生总费用的17.9％，2005/06年度政府用于农村地区公共健康事业的资金为1028亿卢比（约合24亿美元），但按照世界卫生组织成员国卫生筹资与分配公平性评估排位，印度居第43位，远远高于中国的第188位， 重要原因就是印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方。可见，财富并不是衡量医疗制度的绝对标准，重要的是社会公平和兼顾利益平衡。
支持印度政府免费医疗网的物质基础是其日益发展的制药业及其低廉的药品价格。印度与同是文明古国的中国一样，草药很发达。近年来，印度政府积极提倡使用印药，并在广大农村建立了草药中心，鼓励能用草药就不用西药，这大大降低了穷人的治疗费用。此外，由于国产西药质量普遍很好，绝大部分印度人都选用国产药，对于感冒发烧这样的小病，穷人只要拿处方去药店，花上二三十卢比买药服下，很快就能痊愈。类似“扶他林”之类的药，价格也只有中国的1/3。
印度的政府医疗体系分为国家级医院、邦（省）级医院、地区级医院、县级医院和乡级医院，共五个层次。当然，各级政府医院数量远远没有私立医院多，一般医院特别是乡村医院也面临医药短缺、抗菌素品种少、医院条件较差、病房狭小等诸多问题，以及由此引起的政府财政不堪重负、医生接待病人多工作压力大等弊端。但是，光顾印度政府医院的基本都是低收入人群，他们对医疗条件要求不高，只要少花钱能治病就行，而政府医院恰恰起到了社会公平和救助贫弱的“稳定剂”作用。
近年来，为保障广大农村人口的健康安全，印度一些地区的行业联合组织和非政府组织开始行动起来，针对发病率较低但医疗费用较高的大病风险，积极介入农村医保，牵头帮助农民投保，走出了发展中国家农村医疗的一条新路。与此同时，各种私立医院竞相发展，为不同需求的人群提供相应的医疗服务，甚至欧美一些国家的病人都远到印度的私立医院就医，这些医院闯出了一条国际市场化的道路。
泰国：人人受益的“30铢计划”
付晓光
参与该计划的国民到定点医疗机构就诊，无论是门诊还是住院，每诊次只需支付30铢挂号费（约合六元人民币，对低收入农民还可予免缴），即可得到基本的卫生医疗服务。
泰国人口6209万，人口结构有类似中国的特点，农业人口约占全国人口的70％，但农业在GDP中的比重已下降到10％以下。但根据联合国开发计划署2001 年关于人类发展指数的监测报告，泰国属于中等人类发展水平国家，世界排名第74位。对于这样一个发展中国家，这样的成绩主要得益于其有效而公平的健康保障制度。
近年来，泰国政府在制度上能够不断改革与创新，从保障特定人群的健康着手，将医疗保障范围不断扩大，2001年在已推行的健康卡制度基础上开展全民健康保险计划，又称“30铢计划”，最终实现了医疗保障覆盖达95％以上人口的目标。
所谓“30铢计划”，是指参与该计划的国民到定点医疗机构就诊，无论是门诊还是住院，每诊次只需支付30铢挂号费（约合六元人民币，对低收入农民还可予免缴），即可得到下列基本的卫生医疗服务。预防保健：包括体检、计划免疫、妇幼保健及艾滋病预防等；门诊和住院服务；两次以下的分娩服务；正常住院食宿；口腔疾病治疗等。
在筹资机制方面，无论私立或公立医疗机构，只要与政府签约，服务提供者都可以得到政府的财政补助，这基本符合“政府购买服务”的思路。政府采用按人头拨款的形式对签约各类医院进行财政补助；中央财政按照一定标准，将资金预拨到省，省卫生管理部门按人力工资、预防保健和医疗等几个部分分配给相应的医疗卫生机构。患者在定点医疗机构主要采用门诊“按人头付费”和住院“按病种付费”相结合的方式，各省在具体操作中可有一定的选择。
泰国社会保障体系的建立经历了近半个世纪的时间。1953年，泰国国会通过了泰国的第一部社会保障法案，但该法案在当时乃至随后的20年都没有得以实施。上世纪70年代至90年代，是泰国健康保障制度的建立时期，政府先后通过工人补偿基金、穷人免费医疗保健、公务员保险、健康卡等项目为不同社会群体国民提供福利，政策惠及穷人、老人、儿童、残疾人等弱势群体。上世纪90年代至2000年的大约十年间，是泰国健康保障的扩展时期。在此期间，实现了将工人补偿基金的范围扩大到所有私立部门雇员，实行雇主、雇员和政府三方筹资，对医院的支付方面则开始采用按人头付费的方式；同时，将穷人免费医疗改革成一个公共救助系统，将支付方式由总额预付制也改成按人头向医院付费。这一时期泰国各种健康保障的总覆盖率达60％左右。
2000年以后，泰国进入了建立全民健康保障制度的时期。而“30铢计划”的确立最终使泰国的医疗健康服务实现了高覆盖和低价位的目标。
目前，泰国实行了以全民健康为目标的医疗保障体制，通过针对不同阶段、不同人群实行不同的医疗保障计划来实现覆盖全民的医疗保障计划。泰国主要的健康保险制度可分为三大类型：一、社会福利型的医疗保障制度，包括针对政府公务员及其家属免费医疗的国家公务员医疗保障制度，对于低收入家庭、6岁～11岁的小学生、老年人、和尚、退伍军人等实行免费医疗；二、强制性的医疗保险，即对于正式部门、私营企业雇员的强制性的社会保障计划以及对雇员因工受伤的工人补助计划；三、自愿医疗保险，包括私人健康保险和“30铢计划”，后者主要针对没有参加前两项保障计划的其他泰国公民。以上三种健康保障计划覆盖了绝大多数国民。
泰国的实践证明，社区卫生服务体系对扩大医疗保障覆盖率，引导卫生服务筹资，提高卫生服务效率，及艾滋病防治等做出了重要贡献。泰国的卫生筹资采取国家预算投入和社区筹资相结合的基本方式，其中国家卫生预算占整个卫生筹资额的36％左右。国家对社区卫生服务的投入量很大，不仅投入到供方，如部分人员的工资、部分设施的建设和配置，而且有针对需方的投入，主要是通过低收入健康卡工程实现的。
泰国的社区卫生服务被世界卫生组织称为“市场经济条件下实现人人享有卫生保健改革的新思路”，其在推进医疗保障体系发展、防治艾滋病等方面的经验，为我国的社区卫生服务也提供了有益的启示。
俄罗斯：以津贴取代优惠
王桂香
《关于以津贴取代优惠》的福利改革法案规定，俄将取消免费乘坐公共交通工具、免费医疗和疗养等优惠政策，转而用现金对享受福利的公民进行分类补偿。
俄罗斯比较完善的社会保障制度始于苏联时期，主要分为养老保险、医疗保险、失业保险和社会保险。
俄罗斯实行免费医疗。20世纪90年代初，笔者曾在莫斯科一所大学攻读副博士学位。由于莫斯科气候寒冷，学业紧张，不慎患病胃疼。凭研究生证和带有当地落地签的护照，我享受了与俄罗斯国民同等的待遇，免费住院治疗。自住院之日起医生给我做全面检查，排除其他病因。虽说是全部免费，医生的态度还是很认真和负责的。
在俄罗斯的门诊部就医看病、仪器诊疗也都免费。俄罗斯实行医药分离，医生给患者开具药方，患者凭药方到任何一家药店购药（根据规定享受公费或自费），因此，在俄罗斯不存在医生领取药品回扣的事，也从一定程度上避免了药物浪费。
在俄罗斯免费疗养是免费医疗待遇的延伸，通过发放免费或低价疗养卡制度来实施免费疗养福利政策。
苏联解体后，政府为稳定社会局势，针对一些特殊社会阶层制定了许多社会福利和补贴法规。如各级政府官员除享受优越的住房待遇和免费交通外，还享受免费度假、疗养等，而且退休后仍享有这些权利。退休者和低收入人群，功勋者及伤残人员，警察及海关和检察院工作人员等特殊职业者，以及生活在辐射感染地区或高寒地区的居民，也都不同程度地享受免费医疗和疗养等优惠。
社会福利保障体系多年积累下来的名目繁多的优惠政策、数额庞大的福利补贴，已成为俄政府的沉重负担。俄政府根本无法履行全部优惠政策和补贴，民众没能按照政策规定享受到其应有的优惠，尤其是没有享受到免费疗养、免费药品的国民，已对政府表示不信任。因此俄罗斯社会福利货币化改革势在必行。
俄罗斯社会福利改革酝酿已久。2004年8月， 俄罗斯国家杜马和联邦委员会审议通过了《关于以津贴取代优惠》的福利改革法案，2005年1月1日实施。法案规定，俄将取消免费乘坐公共交通工具、免费医疗和疗养等优惠政策，转而用现金对享受福利的公民进行分类补偿。联邦政府将负责每月为卫国战争伤残军人、卫国战争参战者以及老战士等支付650～1550卢布， 对残疾人员以及切尔诺贝利核泄漏受害者每月也都发放350～1000卢布，至于儿童福利待遇，则由各地方政府自行决定。
与此同时，修改后的社会福利改革法案中增设了社会福利包政策，它包括一揽子社会服务费，自2005年1月1日起该项福利享有者支付450卢布，就可以全年享受免费乘坐城郊交通工具、免费疗养和医疗。
俄民众对社会福利货币化改革法案的态度各有不同，无法按照政策规定享受到福利待遇的人群赞成社会福利货币化。但由于部分负担从而转嫁给了地方政府，而俄罗斯地域辽阔，各联邦主体的经济状况有好有坏，因此，许多人担心地方财政无力兑现法案的货币化承诺，并由此反对该项法案。
最近两年，俄罗斯还尝试在一些地区实行以退休基金来保障向离退休公民提供医疗保障的制度；对现行医院和门诊部进行考核，缩减医院床位数量和关闭一些条件相对落后的医院和门诊部，与此同时，保留下来的门诊部职能将相应扩大。俄卫生医疗系统的人员结构也将发生很大变化，扩大普通医生的数量，并将其工资提高一两倍。
此外，俄还设立了医疗保险基金会，对1000多种常用药品实行免费；根据不同情况、按照不同比例，个人承担部分手术费。一些特殊人群还享有短期社会优惠政策，比如孕妇的定期检查费、临产住院费，凭居住证和政府发放给居民的医疗保险卡可享受全免待遇；育婴母亲可带薪在家专职看护，最长为两年；无固定工作的低收入家庭的准妈妈，自怀孕起就可申请免交家庭住房公共事业费。
总之，俄罗斯的医疗保险体制以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅。交纳工资额的1.5％为法定医疗保险。目前在俄罗斯低收入人群主要是靠免费医疗， 而有经济能力的人群大多选择自费医院或自费医疗保险途径。
“旁观”中国医改
——访世界卫生组织驻中国代表贝汉卫
葛军
记者：7月底， 中国国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗体制改革”合作课题组公布了研究报告，结论是中国医疗卫生体制改革“从总体上讲，改革是不成功的”。您对这个结论感到意外吗？
贝汉卫：我们非常高兴地看到中国政府以开放的态度对多年来的工作做出总结和回顾，并愿意坦诚地接受这一有压力和尖锐的结论。其实，进行任何改革都需要这种开放的思维和心态。
尽管中国在经济体制改革方面取得了令世人瞩目的成绩，但是如果简单地将市场化的经验引入到医疗卫生制度的改革中就会出现很多失误，甚至是失败。我对中国的医疗体制很感兴趣，并对70年代中国的卫生体制充满了钦佩。首先，那一时期医疗卫生服务的覆盖面很广，所有中国人都能享受到最基本的医疗服务。其次，当时的医疗收费不高，体现了卫生服务的公平性原则。但也不得不承认，这一时期存在着服务水平和服务质量较低的问题。
记者：那么您认为改革后的中国医疗体制出现了什么问题？
贝汉卫：1979年，中国启动经济体制改革，政府也着手对医疗卫生体制进行改革，引入市场化因素，医疗卫生服务被作为一种产品推向了市场。但是，我要强调指出，医疗卫生服务不是单纯意义上的产品，因此不能引入完全的市场化管理方式。
首先，医疗卫生服务作为一种特殊的产品，预测其市场需求是困难的。让我们用椅子做形象的比喻吧。一个三口之家一年大概需要多少把椅子是可以测算的，因此预测市场对椅子的需求量是容易的。而预测一个三口之家对医疗卫生服务的需求则是比较困难的，因为谁也无法预知自己什么时候生病、生什么病。
其次，对医疗卫生服务质量的评价也是比较难的。虽然你去看病时，医生会给你做检查和治疗，但由于医患双方的知识不对等，享受服务的患者很难评价医生提供的服务是否最经济有效，因此提供何种服务和多少服务的主动权掌握在医疗卫生服务部门。
第三，某些疾病有较强的传染性，对患有这些疾病的人群提供服务质量的优劣关系到其他社会个体的健康和安全，甚至关系到社会的稳定。而一般产品质量的优劣可能只会造成局部的影响。
记者：您认为中国医改失败的关键因素是什么？
贝汉卫：回顾中国医改的全过程，我认为，中国政府的职能逐渐弱化，政府对医疗卫生部门的财政投入也日益减少，其直接后果，形象地说，就是医生们每天早晨醒来最先想到的是如何挣足够的钱养家糊口。医务人员工资的构成比例很能说明问题，5％～20％是国家提供和保证的，而其余的80％～95 ％要靠医务人员从病人那里挣出来。这样做的后果就是，一方面医疗费用不可遏制地上涨，另一方面医疗卫生机构及医务人员的关注点多集中在临床治疗，而同等重要或者说更重要的疾病预防工作就相应地受到忽视和弱化。在过去的20年～25年间，中国改变了改革前注重预防为主的做法，转向发展昂贵的专科治疗性服务。
世界卫生组织提供的2002年部分国家医疗支出资金来源统计表明，中国政府的公共投入为16％，而私有化程度很高的美国达44％，澳大利亚为66％，德国为82％，日本为85％，丹麦则高达87％。而从纵向比较，1980年中国政府在医疗卫生方面的投入占40％。这一数字的下滑程度显然是惊人的。看到这组数字我们就不难理解，在世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和公平性排名中，中国为何排在第188位，名列191个成员国的倒数第四。
然而即便是已经很少的投入，花得也不是地方。原因之一，政府投入的2/3花在了只占全部人口1/3的城镇人群身上，而大部分农村人口享受不到这部分投入。原因之二，政府投入的68％花在专科医院的临床治疗方面，只有很少一部分用于预防性等不适宜市场化的机构和部门。
记者：按其他国家的经验，政府应该在哪些方面发挥哪些作用？
贝汉卫：强调政府在医疗卫生服务方面的职能，并不意味着所有的责任和义务都要由政府承担，按照其他国家的作法，政府只承担一部分职责，而另一部分也确实应该由市场调节和操控，而这里的关键问题在于哪些服务应该由政府参与和管理并提供财政方面的支持。如预防性医疗服务、疾病监测、医疗安全服务（包括生物安全、实验室安全、血液安全等）等方面就不适于用市场手段加以管理和运作，这也是国际上通行的做法。
我认为中国医疗卫生体制改革存在以下几个方面的问题。一、医疗卫生服务的可及性非常低，只有有钱的人才能享受服务。农村人口中，有医疗需求，但因为钱的问题而无法就医的占40％，而城镇人口中类似情况也占到了36％。二、医疗费用上涨。如果不改变现状，我们担心中国的医疗费用还会进一步上涨。三、享受医疗卫生服务的不平等性。医疗费用的昂贵自然限制了一部分人享受医疗卫生服务的权利，最直接的表现就是：没钱看不起病。四、国民总体健康水平的改善速度放缓。目前中国人的平均期望寿命为71岁，而我认为，这并不是改革后的成果，而是医疗改革之前的成绩让中国人受益至今。五、中国医疗卫生体制的独特性在于多部委参与医疗卫生方面的决策和管理，资料显示竟达11个部门之多。能否协调好各部门的职能关系到下一步改革能否成功。
记者：您指出了中国医疗体制改革存在的诸多问题，那么我们应该如何改进呢？
贝汉卫：我希望你在这篇采访中要给予特别重视的是，针对医疗卫生领域，指出其存在的不足和问题是相对容易做的，难的是如何解决这些存在的问题。中国幅员辽阔，地域差异很大，因此中国的改革不是一蹴而就的事情。首先，要建立一个高效率的、在上述11个部门之上的更高级的领导机构，制定一个10年～15年的远景目标，明确政府的责任，协调各部委相关部门的职责权利，并把工作的重点放在不适于市场因素发挥作用的领域，保证老百姓能够公平地获得医疗卫生服务。其次，政府应该为医疗卫生的非营利部门提供足够的资金，特别是保证公共卫生领域工作人员的收入。第三，扩大医疗保险的覆盖面，特别是针对广大的农村人口。第四，建立政府对医疗卫生服务质量、价格及安全性的监督和调控的机制，这也是医疗卫生机构成功引入市场化因素的关键前提之一。
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