徐 静（无锡市第二人民医院 江苏 无锡 ２１４０００）
【中图分类号】Ｒ４７３．６【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０３３７－０３【摘要】总结我科２０１４年８月～２０１５年２月对２１例自发性气胸患者运用胸腔镜行肺大疱切除术的护理体会，加强心理护理，完善术前准备，术后密切观察生命体征变化，加强呼吸道管理，降低手术并发症，为临床护理提供经验。
【关键词】自发性气胸；胸腔镜；肺大疱切除术；护理
自发性气胸绝大多数由肺大疱破裂所致，其中又以先天性肺尖部肺大疱最为多见。文献报道，自发性气胸的复发率为１５％ ～９５％，而第２次发作的复发率＞５０％。反复发作的气胸需手术切除肺大疱。传统手术方式损伤大，术后对劳动能力有较大的影响，因此患者往往难以接受；电视胸腔镜运用腔内直线切割缝合器切除肺大疱非常简单，同时还可做胸膜切除术减少复发的可能。我科２０１４年８月～２０１５年２月对２１例自发性气胸的患者采取胸腔镜做肺大疱切除术，取得满意效果，现将护理体会介绍如下。１临床资料１．１一般资料本组资料为我院２０１４年８月～２０１５年２月收治的自发性气胸病人５７例，其中男性５５，女性２例，年龄１７～７９岁，平均４８岁。主要症状包括呼吸困难、患侧胸痛、刺激性干咳。其中青年患者５０例，老年患者７例，原发性气胸１２例，继发性气胸４５例。
１．２方法与结果本组患者２１例，男１４例，女７例，年龄１９～７２岁，其中反复发作９例，行单纯肺大疱切除术１８例，同时行胸膜切除术３例。术后放置胸腔引流管，引流量＜１００ｍｌ／ｄ后拔管。本组引流时间为４８～１２０ｈ，平均７６ｈ。２１例患者均手术成功，结合吸氧，抗感染，必要时抗结核，对症、支持治疗。通过治疗其中１例因严重双肺结核并气胸，肺压缩８０％，闭式引流效果欠佳，呼吸衰竭死亡。其余均治愈出院。２护理体会２．１一般护理应嘱自发性气胸病人绝对卧床休息，协助病人采取舒适的卧位；血压平稳后可取半坐位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。避免用力、屏气、咳嗽等增加胸腔内压的活动。卧床期间，协助病人每２ｈ翻身一次。指导病人养成良好的饮食和排便习惯，增加营养保持适量水分摄入，给予高热量、高蛋白、高维生素、纤维素丰富的饮食，少食刺激性的食物。保证大便通畅，防止因便秘用力大便时胸腔内压力增高，诱发或加重气胸。２．２心理护理患者由于疼痛和呼吸困难常会出现紧张、焦虑和恐惧等情绪反应，导致耗氧量增加，从而加重呼吸困难和缺氧。因此当患者呼吸困难严重时应尽量在床旁陪伴或多巡视，加强与病人的沟通，解释病情、介绍治疗方法及治疗效果，及时回应患者的需求，以增加病人的安全感。即使是在非常紧急的情况下，也要在实施治疗措施的同时用简单明了的语言进行必要的解释，不应只顾执行治疗性护理而忽视患者的心理状态。在做各项检查或操作前向病人做好解释工作，以消除病人的紧张心理。解释疼痛、呼吸困难发生的原因，从而缓解病人对治疗的紧张和担心，教会病人自我放松技巧，如缓慢深呼吸、全身肌肉放松、听音乐及广播或看书看报，以分散注意力，减轻疼痛，配合治疗。胸痛较重者遵医嘱给予止痛药物，缓解疼痛，减轻紧张、恐惧情绪。２．３术前准备（１）除做好常规的手术前准备外，重点做好患者的呼吸道方面的准备，严防感冒，并教育吸烟患者术前绝对禁烟：有报道严重吸烟者术后肺部并发症的发生率较非吸烟者高２～３倍，术前停止吸烟４８ｈ可减低ＣＯ－Ｈｂ含量而改善氧供，术前停吸烟２周以上可改善分泌物的清除能力［１］。（２）有呼吸道感染者应先行抗感染治疗，痰多者每日糜蛋白酶和庆大霉素雾化吸入，教会患者呼吸功能训练，如腹式呼吸和缩唇呼吸。同时准备中号气球两个。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（３）指导患者有效咳嗽和咳痰练习。２．４术后护理２．４．１生命体征监护术后２４ｈ内给予心电监护，监测心率变化，尤其是行胸膜切除术的老年患者极易出现心律失常。动态连续无创性监测患者的血氧饱和度变化，可早期发现低氧血症。胸腔镜术中患者连续单侧肺通气，增加肺内右向左分流，容易导致低氧血症的发生。所以术后严密监测生命体征的变化及有无缺氧症状，持续监测血氧饱和度，同时给予双侧鼻导管吸氧２．４．２预防感染因穿刺造成胸腔与外界相通，易发生感染，所以预防穿刺部位感染是护理的关键。每日对穿刺点和周围皮肤用碘伏进行数次消毒，并以无菌敷料保护，如敷料潮湿应立即更换，防止感染。更换消毒引流瓶时必须严格按照无菌操作。２．４．３四察一记录在胸腔闭式引流护理中要严格做到勤观察、勤记录，在实践中一般要做好“四察一记录”。观察引流管是否堵塞，注意保持引流管畅通，不使其受压或扭曲。一旦引流管管腔堵塞，即失去其引流功效，胸膜腔内的空气便无法引流出来，严重时胸腔内空气可进入胸壁软组织而出现皮下气肿，或经纵隔出现头、面部、颈部的皮下气肿。最简单的预防方法是，养成良好的观察的习惯，经常去挤压一下胸腔外的引流管，以排除引流管内口的阻塞，以及使引流管内的小块物质便于排至引流瓶中。
２．４．４加强病情的观察注意观察呼吸频率、深度及呼吸困难的表现，协助医生做好各种检查的准备和配合工作，必要时监测动脉血气，行胸腔抽气或胸腔闭式引流。若出现呼吸困难加重，胸闷、发绀、大汗、四肢厥冷、血压下降等情况应立即通知医生并配合处理。２．４．５呼吸道护理胸腔镜术中术侧肺萎陷，如果肺膨胀不良，易造成肺不张和低氧血症。以往多数患者因惧怕咳嗽而不能排痰，这也是造成肺部感染的原因。对此，除术前指导患者进行正确的呼吸训练外，术后６ｈ内在充分止痛的基础上，每２ｈ协助患者坐起叩背排痰１次，并给予雾化吸入每日６次。次日指导患者做深呼吸运动，如吹瓶子、吹气球等呼吸锻炼。本组患者均采用此方法进行管理，患者经用力咳嗽和深呼吸等锻炼，增加肺活量，改善肺功能，从而降低了肺不张和肺感染的发生率。２．４．６保持气道通畅给予鼻导管或鼻塞吸氧，必要时面罩吸氧，氧流量控制在２～５Ｌ／ｍｉｎ。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道血液、呕吐物及异物。鼓励和协助病人有效咳嗽排痰，痰稠不易排出时，可用祛痰药或超声雾化吸入［对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，气管插管或气管切开给氧、吸痰或辅助呼吸。病人疼痛剧烈时，遵医嘱给予止痛药。２．４．７伤口护理胸腔镜手术患者仅在胸壁上切２～３个直径０．５～１．０ｃｍ小切口，故术后切口感染、出血等并发症较少见。但术后切口护理不容忽视，尤其在夏季，患者出汗多，伤口敷料易潮湿或伤口渗液时要及时消毒更换。本组患者无一例发生切口感染。
２．５并发症护理２．５．１并发血气胸，记录引流量气胸发生后短时间内大量出血，常因壁层、脏层胸膜粘连部位的血管被撕裂所致，当有血性引流液时应严格记录引流量，注意观察病人的血压、心率变化，待肺复张后出血多能停止，如继续出血不止，要积极做好术前准备，以备手术治疗。２．５．２并发脓气胸，观察引流液常合并于细菌性肺炎、肺结核等，或由于食管穿孔至胸腔，需紧急行胸腔引流排脓排气，应注意观察引流液的颜色、气味２．５．３皮下气肿护理皮下气肿是气胸较为常见的并发症，尤其是胸腔闭式引流的患者极易发生，范围小者大多可以自行吸收，无需特殊处理；对范围大者要严密观察气肿发展情况，尤其颈部皮下气肿，要防止气肿严重而压迫气管使呼吸困难加重或窒息。皮下气肿较多时，可用１２号针头数根，在气肿部位消毒皮肤后斜行插入皮下，用手掌从气肿周围向针头处挤压，以利气体从针头排出。
参考文献［１］顾恺时，李颖则，陈文虎，等．胸外科手术学，第２版．北京：人民卫生出版社， １９９３，２３３．［２］宋乃鹏，李相云，金庆涛．自发性气胸细管持续负压吸引疗法．临床肺科杂志，２００２，２（１）：７８．［３］陈敏．血气胸患者胸腔闭式引流的观察．护士杂志，１９９４，９（２）：４３．［４］郭桂芳，姚兰．外科护理学［Ｍ］．北京：北京医科大学出版社，２０００．２８４．［５］罗良琴．胸腔镜下治疗气胸６２例围术期护理体会［Ｊ］．西南军医，２００９，１１（１）：１４８－１４９．［６］张晓君，李永文．自发性气胸病人的常见心理问题及护理措施．医学理论与实践，２００１，９：９０８－９０９．
论文作者:徐 静
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/14
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