山东省枣庄市王开传染病医院 山东枣庄277500
山东济南耳鼻喉医院 山东济南250002
山东省枣庄市王开传染病医院 山东枣庄277500
山东济南耳鼻喉医院 山东济南250002
摘要 目的: 探讨抗结核治疗中核苷类似物抗乙肝患者肝功能的影响及药学服务的临床意义。方法：将院收治的住院患者随机分为治疗组与对照组，对照组采用则按常规方案治疗。治疗组患者采用抗病毒（核苷类似物＋2HREZ/4HR＋护肝），治疗中临床药师参与患者治疗全过程，并进行干预；比较分析两组患者的肝功能、HBV DNA及预后情况。结果: 乙肝患者治疗组各项指标均有明显改善，与对照组减轻肝功能损害，降低停药率比较差异统计学意义（p<0.05），患者用药依从性显著改善优于对照组，差异有统计学意义(P<O．05)。结论: 抗结核治疗过程中应用核苷类似物安全有效，可减少肝损害的发生率，降低停药率，提高肺结核患者的治愈率。既实现了医药护理的协作，又体现了对患者的医学人文关怀，应在临床推广应用。
[关键词] 抗结核；核苷类似物；乙肝；肝功能；药学服务；
近年来，随着全球经济的高速发展，人类健康面临各种疾病的威胁正逐渐增加，疾病给人类健康和社会发展带来了沉重的负担，患者的生活质量也得不到保证。现结文献对临床中经常遇到肺结核并慢性HBV携带者, 抗结核化疗中的同时应用核苷类似物抗病毒治疗安全有效，可减少肝损害的发生率，提高肺结核患者的治愈率。通过临床药师参与治疗方案的选择以及干预，减少并发症的发生，提高患者生活质量等的影响。现将报告如下。
1材料与方法
1.1 一般资料:本组病人均为2012年10月～2014年10月本院住院患者，其诊断标准符合《结核病临床诊疗指南》制定的结核病诊断标准。慢性HBV携带者：2005年中华医学会肝病学分会及感染病学分会《慢性乙型肝炎防治指南》诊断标准[1.2] 。1.初治肺结核病人合并慢性HBV携带者2.治疗前肝功、腹部B超正常、HBV-DNA阳性。随机分为两组，入选治疗组22例，男12例，女10例，年龄16～62岁；对照组20例，男11例，女9例，年龄18～65岁。两组患者年龄、性别、临床情况等方面差异无统计学意义，具有可比性。
1. 2 治疗方案: 所有病例抗结核化疗采用标准方案2HREZ/4HR的化疗方案，均签抗痨知情同意书。治疗组均口服核苷类似物抗乙肝病毒（拉米夫定26例、阿德福韦酯16、替比夫定10、恩替卡韦11例）＋护肝（口服甘草酸二胺），均签抗乙肝病毒知情同意书。实验中患者由临床药师为其建立专门的电子药历并接受干预小组(包括临床药师、呼吸内科医生、护士)全程的、重点的个体监护干预治疗。对照组护肝（口服甘草酸二胺），未作抗病毒等特殊治疗，治疗组与对照组年龄，性别无统计学差异(P>0.05)。
1.3 药学干预 ①建立药历：为新人院的患者进行人院药学评估，详细询问病史及用药史，评价初始药疗方案，制定药学监护计划；结合医院的HIS系统为患者建立专门的电子药历，根据药历情况临床药师指导患者每一种药物的正确服用方法、联合抗痨药正确的使用方法、注意事项等。②参与药物治疗方案的制定及用药指导：与医生一起根据药物的药动学参数，以及不同药物的特点结合患者自身实际情况制定个体化给药方案，并对患者的服药情况进行教育、指导。③参与患者每日食谱的制定：根据患者的生活习惯等，合理饮食，对住院患者严格遵循该处方执行由护士和临床药师一起对病人进行监督，对出院的患者进行每月电话随访，以便了解患者对医嘱情况。④健康教育：使其从心里上解除患者的恐惧和悲观情绪，积极鼓励患者树立战胜疾病的信心，避免精神紧张、焦虑、恐惧等不良精神因素对患者产生的不利影响，使病情加重。
1. 4 观察指征:一般指征:肝肾功能：化疗前，1周，2周，一月，以后每月复查1次。HBV DNA及HBV标志物：化疗前，1月，3月，半年各检查1次。胸片、痰检及血尿常规、腹部B超：1、2个月复查1次，6月复查1次。上述化验异常者，随时复查。停药指征:ALT升高3倍(120U／L)或TBil大于34.2umol／L的时候停止抗结核治疗，待肝功能恢复后再抗结核治疗或调整结核方案。 随访观察 :停抗结核后观察肝肾功能、HBV DNA、乙肝病毒学志物、痰检及胸片，3-6月1次。
1.5 统计学方法：所有均数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量资料采用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 抗结核治疗中肝损害的情况：抗结核治疗中，抗病毒组肝功能损害3例，而对照组12例，明显低于对照组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.01)，见表1。
3 讨论 肺结核在本世纪仍是严重危害人类健康的主要传染病，是我国重点防治的疾病之一。肺结核合并HBV 携带者临床较常见，此类患者，抗结核治疗更容易发生肝功能损伤，甚至发生肝功能衰竭而死亡，严重时需停药护肝。WHO推荐的异烟肼、利福平、比嗪酰胺等药物都可导致患者出现严重的肝损害。而肺结核合并慢性HBV携带者，即使治疗前肝功能正常，但在抗结核治疗过程中，很容易出现、加重肝损害[3]。对此患者抗结核治疗期间如能抑制HBV-DNA 的复制， 则可减轻肝脏炎症、改善肝脏病理损伤，从而改善预后[4]。这提示医生在使用抗结核药物治疗结核及HBV 携带患者时，需谨慎、合理地选择抗结核药物、核苷类似物。由于携带HBV 的结核患者对具有肝毒性药物更加敏感， 携带乙肝病毒的结核患者在使用抗结核药物的同时给予核苷类似物抗病毒治疗仍不足以预防患者出现肝毒性， 这就要求广大医生在抗结核治疗的同时需联合使用保肝等治疗。
有学者报告此类患者抗结核治疗肝功能受损率达49.13％,与本研究基本一致[4]。HBV复制是引起肝脏病理损伤的原因。即使是所谓的无症状的HBV携带者，经肝组织活检证实，大多数都有不同程度的肝损害。因此抑制乙肝病毒复制具有重要意义。核苷类似物拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦对HBVDNA多聚酶有强效抑制从而抑制HBV的复制，改善肝组织学的病变。研究发现HBV病毒携带者在接受免疫抑制剂或抗肿瘤细胞毒性药物治疗后，约20%-50%可导致HBV复制增强，部分患者可发生转氨酶升高和黄疸，重者可发生暴发性肝功能衰竭死亡，抗结核药物具有肝细胞毒性，肝细胞受损后乙肝病毒大量释放入血，可将体内特异性细胞免疫激活，加重患者肝损害[5]。本研究发现肺结核合并慢性HBV携带者应用核苷类似物抗病毒治疗，能明显减轻肝功能损害(P<0.01)，降低停药率(P<0.01)，与对照组比较差异有显著性。
由于临床药师的干预，为患者建立了详细的药历，根据药历情况指导患者每种药物的正确服法、注意事项，指导患者遵医嘱服药并根据各类药物的作用特点嘱其在不同时段服用以使药物发挥最佳的效果，并减少不良反应的发生。临床药师负责随访了解治疗方案落实情况，并及时与患者沟通使患者积极参与。改变了以往被动地“执行医嘱”，药师进入病房，通过阅读病历，与医师、护士、患者及家属交谈，获得患者病因、诊断、症状、用药效果、药物过敏史及药物费用信息，听取患者及家属意见，既体现了医学人文关怀，又可更好地向患者和家属提供用药咨询服务[6.7]。
总之，临床药师干预对肺结核合并慢性HBV携带者化疗中应用核苷类似物联合抗结核药物治疗安全有效，可减少肝损害的发生率，降低停药率，提高肺结核患者的治愈率，提高用药依从性，减少了住院时间，促进了临床用药的规范化，既实现了医药护协作，又体现了对患者的医学人文关怀，应在临床推广应用。。
参考文献
[1] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中华传
染病杂志，2005，23(6)：423-424.
[2] 魏明，阮连国.抗结核药致药物性肝炎119例临床分析.临床消化病杂志,2009,21:248-
249.
[3] 易小萍，黄丽晶，彭学友． 抗结核药物对乙肝病毒标志物阳性肺结核患者肝功能影响
［J］． 现代医院，2009，9（4）：28－29．
[4] 虞三乔，罗红梅． 肺结核合并乙肝患者肝损害的合理治疗探讨［J］． 心理医生杂志，
2012，（226）：443－444．
[5] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)
[J].中华肝脏病杂志，2011，19(1)：19.
[6]许樟荣，刘志国，顾洪斌，等．糖尿病足防治中的专业化处治和多学科合作[J]．西部
医学，2011，23(7)：1203—1205．
[7] 端木和运，曹惠娟. 拉米夫定治疗乙肝合并抗结核药致肝功损害的临床研究 [J]. 临床
肺科杂志,2012(3):479-480
作者简介：
1李晓 1971.06山东省枣庄市王开传染病医院 主任 呼吸传染病
2韩丰阳1972.08 山东济南耳鼻喉医院 麻醉主任
3耿永方1970.5山东省枣庄市王开传染病医院 药学
4杨钦龙1979.02山东济南耳鼻喉医院
论文作者:李晓 韩丰阳 耿永方 杨钦龙
论文发表刊物:《健康世界》2015年13期
论文发表时间:2015/9/22
标签：患者论文; 肝功能论文; 抗结核论文; 肺结核论文; 药物论文; 携带者论文; 药师论文; 《健康世界》2015年13期论文;