【摘要】卵巢肿瘤是危害女性健康的常见疾病之一,肿瘤组织的良、恶性的准确定性对患者的治疗方案的制定及预后尤其关键。彩色多普勒。CT及MRI是良好观察卵巢肿瘤并能协助定性诊断的有效检查方法。作者就各种影像学诊断方法在卵巢肿瘤的应用进展展开综述。
【关键词】卵巢肿瘤；彩色多普勒；CT；MRI
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）13-0004-03
卵巢位于盆腔深处，体积较小，是多种妇科肿瘤的“发源地”，卵巢疾病是目前在全球范围内高发的一类妇科疾病，其包括卵巢浆液性乳头状囊腺癌。单侧输卵管浆液性囊腺癌，单侧卵巢粘液性囊腺癌。囊性畸胎瘤。卵泡膜瘤等，而每年因卵巢肿瘤致死的女性患者居各类生殖器官恶性肿瘤的首位[1-2]。卵巢肿瘤既含有上皮成分又含有纤维间质成分，按照上皮源性肿瘤分类可分为浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞性及混合性，按照上皮细胞的增殖情况分为良性、交界性及恶性，肿瘤可为实性、囊实混合性、囊性，主要与上皮及间质成分的多少以及上皮细胞的分泌活动有关[3]。
卵巢恶性肿瘤患者在疾病初期无明显的不适，随着病情的加重，患者可出现因肿块快速增大而造成的持续性胀痛，月经紊乱，绝经妇女可再次出现出血，体重出现进行性减轻[4]。另外，部分患者在发病过程中还可表现为下腹部较大肿块和移动性浊音阳性等腹腔积液征。目前我国多数女性无定期。规律体检的习惯[5]，并缺乏有效的早期诊断方法，约70%的患者发现时已属晚期[6]，预后不良。
现代科技的发展和医疗设备也不断升级，卵巢病变的早期诊断与治疗较以往有了很大进步，但二维超声、多普勒超声、灰阶超声造影（Contrast-enhanced Ultrasound，CEUS）、电子计算机X射线断层扫描技术(Computed Tomography，CT)、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）等其不同的筛查和诊断方式准确率及特点均有明显的差异，对患者的治疗和预后也会产生直接的影响[7]。如多普勒超声检查虽为妇科疾病的首选筛查诊断技术，可明确病变的部位、大小及质地，但其定性准确率较低，尤其对于典型的卵巢单纯性囊肿、囊腺瘤(或癌)、畸胎瘤等病变，内含较多实性成分的卵巢肿块，由于其所处解剖位置较深，B超和普通灰阶超声的分辨率有限，只能对肿瘤的总体形态进行大致的观察，而无法对肿瘤的血管等进行进一步的检测分析[8]；CT检查能够准确显示卵巢正常和异常解剖结构，对病变的定位与定性以及确定病变或肿瘤分期、是否转移等方面有一定的优势，但CT检查有射线剂量大，且尚难发现亚临床病灶，即微小病灶等缺点[9]。磁共振扫描技术是近年来发展较快的成像技术，能够提高卵巢病变的早期诊断。应用影像学方法更早更准确地评估卵巢肿瘤的良恶性，有助于患者治疗方案的选择及预后改善。尤其是针对初次影像学检查或临床检查疑似恶性的卵巢包块，如何更精确地利用影像学检查方法对这部分患者作出更全面综合的临床决策是影像学研究的重点。现就卵巢肿瘤的影像学检查方法研究进展做一综述。
1.对卵巢肿瘤的各种影像学检查方法背景
1.1 对卵巢肿瘤的彩色多普勒超声检查法
彩色多普勒超声是女性妇科疾病的常用检查措施。超声诊断以其操作简便、无创、可重复性等优势，更容易为患者所接受，在临床上得到广泛的应用。大多数良性肿块呈膨胀性生长，质地均匀，边界完整清晰，多有完整的包膜，囊性回声为主，多房囊肿的分隔及囊壁厚薄均一、规则，肿块后方多有增强效应[10]。恶性肿瘤多呈浸润性生长，超声声像多为肿块形状和边界不规则，囊壁不光滑，后方声影弱，常伴有腹水，彩色多普勒血流图(Color Doplor Flow Image，CDFI)示肿块内血流丰富。彩色多普勒还可动态观察肿瘤内部及周边的血流情况，根据恶性肿瘤的病理基础，根据肿瘤内部血管分布将肿瘤分为Ⅰ型。Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型为未见血流信号，Ⅱ型为肿瘤周边可见点状血流信号，Ⅲ型肿瘤内部及周围的血管排列杂乱，血液供应丰富，符合恶性肿瘤的血管分布特征[11]。彩色多普勒超声对肿块周边及内部的血管进行多点采样，测量血流动力学指标包括收缩期峰值流速(Peak systolic blood flow velocity，PSV)和阻力指数(Resistance index，RI)，以最低RI对应的血流动力学指标代表肿瘤的血流动力学情况。恶性肿瘤的新生血管多且迅速生长，血流阻力较低，血流速度较高，因此，临床报道收缩期峰值流速(PSV)和阻力指数(RI)的检测也是鉴别良恶性肿瘤的指标[12]。但也有研究表明[13]，两组患者的阻力指数(RI)水平没有显著的统计学差异，这可能是部分良性肿瘤的血液供应也可出现类似恶性肿瘤高速低阻的血流特征。同时，临床检测的结果也可因检测仪器。操作人员等因素的影响而出现偏差。
随着超声技术的飞速发发展，三维和四维超声的出现使得卵巢肿瘤的分辨率获得了很大的提高。朱晓玲[14]通过比较肿块的质地、形状、置地、包膜情况来鉴别良、恶性卵巢肿瘤，彩色多普勒超声检查鉴别肿块良。恶性的敏感度和特异度一般，误诊率较高。肿瘤相关抗原（Carbohydrate Antigen 125，CA125）联合彩色多普勒超声检查可明显提高卵巢肿块良。恶性鉴别的准确率，提高术前诊断的准确性，对患者进行术前谈话有针对性。
综上所述，彩色多普勒超声在早期卵巢肿瘤良恶性的鉴别诊断中有重要的应用价值，临床应用时应注意结合二维超声、彩色多普勒、三维、四维B超以全面了解肿瘤特征，提高诊断的准确性。
1.2 对卵巢肿瘤的灰阶超声造影检查方法
恶性卵巢肿瘤属于富血供肿瘤，新生血管较多，因管壁缺乏平滑肌会形成血管窦，造成单位时间内造影剂大量进入瘤组织内，超声造影可见瘤实质快速增强，且从内部向周边病灶强化，肿瘤血管较为粗大，走形不规则；良性肿瘤内部间质血管较少，造影剂流入少，肿瘤实质呈慢低增强[15]。灰阶超声造影(CEUS)是在常规超声检查的基础上，应用声学造影剂在微血管床灌注的基础上使组织和器官显影增强的影像学检查技术，显著提高了超声对卵巢肿瘤微血管及微循环的探测能力，能够更准确地评估卵巢肿瘤血管形态分布及循环灌注特点。Orden等[16]研究发现，超声造影检查期间，恶性卵巢肿瘤组织形成的动静脉瘤会造成造影剂停留时间延长，造影剂灌注强度高于良性肿瘤，以此为根据对良恶性肿瘤进行鉴别诊断。CEUS作为卵巢肿瘤诊断的一项新技术，是实时显示组织微循环灌注的最佳影像学技术，有利于早期发现卵巢恶性肿瘤，具有经济、无创伤、无放射辐射损害、操作简便和不良反应少的特点，可以作为可疑卵巢癌影像学检查的优选方法；不足主要体现在对肿瘤周边组织有无侵犯及有无远处转移判断较差。超声造影技术的应用，弥补了经阴道或腹部超声及CDFI诊断卵巢肿瘤的缺陷。
1.3 卵巢肿瘤的CT检查方法
卵巢良性肿瘤的CT影像学表现具有以下特征：以边界为圆形或椭圆形，内部结构均匀或不均匀，增强扫描无情化或轻度强化[17]。而恶性肿瘤的具有以下特征：肿瘤为单侧或双侧，有“分叶状”征象，肿瘤轮廓不光滑，病灶成分为囊实性或实性；病灶内有钙化组织；增强扫描可见不均匀强化。研究报道，卵巢肿瘤CT表现多样，少部分良性肿瘤囊性肿块破裂时往往引发腹水，或伴随分叶状。有实性成分的良性肿瘤也可能误诊的恶性肿瘤。为提高鉴别诊断准确率，可从以下几方面进行肿瘤鉴别诊断：（1）壁囊肿、囊实性包块、肿瘤分叶征、钙化等往往提示患者存在恶性肿瘤；（2）不规则包块。囊腔内可见乳头状凸起；（3）增强扫描呈不规则强化；（4）与近脏器官间的脂肪间隙消失[18-19]。
CT具有无创、操作简单的特点，能清楚显示卵巢病灶的位置、大小、形态以及与周围组织的关系，便于临床对疾病进行定位、定性诊断。有研究表明[20]，CT检查在良恶性鉴别盆腔转移情况、病灶位置及不同大小病灶正确诊断率方面均明显好于B超，P均＜0.05，两种检查方法对各个方面的检查结果间均有显著性差异。说明CT对于疾病的诊断效果相对更好，这与CT的高分辨率及多切面检查优势有关，其对于病灶的定位及查找更为细致，因此检查结果也更为明显[21-26]。许丹丹[20]认为CT在卵巢肿瘤诊断中的应用价值较高，对于卵巢肿瘤性质及部位的诊断效果较好，更为适用于卵巢肿瘤的诊断。也有研究[27]认为CT作为一项传统技术，对卵巢恶性肿瘤亦具有较高的诊断效能，但由于其操作不如CEUS简便且能实时观察肿瘤微循环，空间分辨力及软组织分辨力不及MRI，且具有辐射，因此不作为卵巢肿瘤良恶性鉴别诊断的首选方法。
1.4 对卵巢肿瘤的核磁共振检查方法
核磁共振(MRI)成像具有软组织分辨率高、多方位成像等优势，可清楚显示肿瘤大小、位置及与周围组织的关系等，明确肿瘤内出血、脂肪等。良性卵巢肿瘤常为内部信号不均匀增厚，囊壁厚薄均匀，与周围组织有清晰边界；恶性肿瘤表现为肿瘤内部信号不均匀，腔内有乳头状突起，肿瘤侵犯周围组织。淋巴结等；随出血或坏死，合并出血表现为T1WI不均匀低信号，T2WI不均匀高信号，合并坏死表现为T1WI好信号，T2WI低信号，如两者同时存在则表现为混杂信号；增强扫描时，病灶呈中重度强化[28-29]，临床可此为依据进行鉴别诊断。随着磁共振技术的发展，现有多种扫描方法，如动态增强扫描(Dynamic Contrast Enhanced MRI，DCE-MRI)。弥散加权成像(Diffusion Weighted Imaging，DWI)等。
1.4.1动态增强扫描
常规MRI平扫及普通增强扫描是一种有用及普遍的检查手段，但其侧重于观察肿瘤组织的形态学和增强效果，而对于增强的时间过程却没有具体要求，无法准确评价病变组织的血流灌注和血管通透性变化。不同的是，动态增强扫描(DCE-MRI)主要观察不同时间点病变组织强化行为的变化，运用血流药代动力学模型来全面评价组织的微观生理病理变化，具有常规MRI平扫及普通增强扫描不可替代的优势及独特性，是研究肿瘤组织微血管渗漏特征的定量MRI检查技术。现国内外大多采用Thomasson-Naggara等[30]提出的TIC曲线分型方法，以子宫肌层强化曲线为参照，将曲线大致分为3种主要类型：I型为缓慢上升型，Ⅱ型为平台型，Ⅲ型为流出型，分别提示良性。交界性及恶性病变。DCE-MRI通过对比剂的药代动力学获得连续性动态曲线，进行定量。半定量等量化指标，客观反映病变的强化特征。Kido等[31]通过测量一部分定量及半定量参数，无创。有效的评价肿瘤组织的血流及微观环境的变化方式，说明了DCE-MRI在评估卵巢肿瘤的突出作用。动态增强扫描(DCE-MRI)检查技术中，病变肿瘤组织的血管功能主要由对比剂代谢变化来反映，有助于显示病变组织在时空上的差异性。
1.4.2弥散加权成像
弥散加权成像(diffusionweightedimaging，DWI)是近年发展起来的一种新的fMRI技术，是目前唯一能够在体内检测组织内水分子扩散运动的无创性检查方法。DWI依靠不同组织间水分子扩散运动的差异性造成的图像信号衰减来反映组织的结构特性，可反映人体组织的空间组成信息及病理生理状态下各组织成分之间水分子交换的功能状况。近年来，DWI已成功应用于盆腔疾病的相关研究[32]，其中包括卵巢肿瘤的良恶性鉴别及恶性肿瘤的分期[33]。DWI图像往往信噪比差，分辨力低，其图像质量不如常规的T2压脂序列；另外，b值的选择是影响DWI图像质量的一个关键因素，不同组织之间的信号对比越明显，图像信噪比随之下降，且磁敏感伪影进一步加大，进而影响成像质量[34]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆近年来，国内外学者[35-36]应用背景抑制磁共振扩散加权成像(diffusion-weightedwhole-bodyimagingwithbackgroundbodysignalsuppression，DWIBS)对盆腔恶性肿瘤进行研究发现，所得图像类似PET，且具有更高的图像分辨力，弥补了DWI图像质量差的缺点，能更清晰。直观地显示盆腔恶性肿瘤的范围和转移，有助于盆腔良恶性肿瘤的鉴别。有文献证明卵巢不同性质病变的实性成分ADC值之间的差异有统计学意义，而囊性成分ADC值之间的差异无统计学意义，有笔者认为肿瘤实性成分ADC值提示卵巢颗粒细胞瘤有背离良性的趋向，而囊性成分ADC值意义不甚明确，需要进一步观察总结。
2.展望
卵巢肿瘤在女性人群中的发病率逐年上升，准确。早期明确诊断对患者的预后极为重要。影像检查对于患者良恶性肿瘤的鉴别具有重要意义，准确分期恶性肿瘤并尽早制定系统化。合理化的治疗方案[37-38]。
目前对卵巢肿瘤影像学的诊断技术多种多样，但各有优势及不足。临床研究有学者认为超声造影具有无创。操作简便。重复检查的特点，且鉴别诊断良恶性卵巢肿瘤的准确性较高，可作为临床鉴别诊断良恶性卵巢肿瘤的首选影像学方式。有研究认为[39]超声造影鉴别诊断良恶性卵巢肿瘤的价值较高。CT具有灵敏度和分辨率较高，在临床诊断中具有不可替代的地位；而MRI利用磁共振现象从人体中获得电磁信号，并重建出人体信息，对患者病情做出监测[40-41]。CT与MRI技术均可用于妇科卵巢肿瘤的早期诊断，对肿瘤的定位与定性。病变范围提供了可靠的信息。MRI检查也已显示出越来越明显的优势，表现在MRI不使用离子放射，对人体没有因放射引起的损害；可以任意选择扫描平面和方向；软组织对比明显优于CT，MRI动态增强可对病变进行准确的定位和定性等[42]。核磁共振DWI研究虽少见于报道，鉴于功能信息研究在目前的影像学研究中占据重要位置，将成为卵巢肿瘤诊断的重要影像学检查方法。但也有学者认为MRI具有扫描时间长、费用昂贵，成像复杂，在临床应用中存在局限性。
目前影像学诊断技术层出不穷，评价标准有待统一，减少数据分析的繁杂性，提高可重复性和可操作性，找出一条适合基层医院患者数量多、对诊断报告的时效性要求较高的路子，更好的服务于临床，必将需要更多的大样本大数据研究支持。
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通信作者：梁思武，中国人民解放军第303医院，530000。
E-mail:260819510@qq.com
论文作者:梁思武1(通讯作者),甘江丽2
论文发表刊物:《心理医生》2017年13期
论文发表时间:2017/8/2
标签：卵巢论文; 肿瘤论文; 超声论文; 恶性肿瘤论文; 多普勒论文; 造影论文; 组织论文; 《心理医生》2017年13期论文;