湖北省谷城县人民医院 湖北谷城 441700
【摘 要】目的：探讨康复对脑卒中假性延髓麻痹吞咽困难疗效情况分析。方法：对收治的106例脑卒中假性延髓麻痹吞咽困难的患者，随机分为对照组47例，治疗组59例。对照组给予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上进行早期康复治疗及配合吞咽训练。结果：治疗组与对照组治疗结果相比差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：早期加强吞咽困难训练及康复治疗能明显提高脑卒中假性延髓麻痹吞咽困难患者的生活质量。
【关键词】脑卒中假性延髓麻痹；吞咽困难；康复治疗
假性延髓性麻痹是脑卒中的并发症之一，吞咽困难是其主要症状，重症者常行鼻饲以满足机体营养需求；轻症者可自行进食，但常因吞咽时误吸造成吸入性肺炎，严重影响患者生活质量。因此对假性延髓性麻痹吞咽困难患者进行正规的早期康复训练及营养治疗，可防止呼吸道并发症，缩短恢复时间，减少病残率，促使吞咽功能最大限度的得到恢复或代偿。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组106例均为我院2006年2月～2015年12月收治的住院患者，治疗均满26d，男57例，女49例，年龄36～85岁，平均66.01岁。其中脑出血21例，左侧偏瘫32例，右侧偏瘫74例。判断标准：假性延髓性麻痹临床上常常依据软腭反射的有无来判断：①吞咽困难：轻者进食流质饮食出现呛咳，重者出现吞咽困难。②构音障碍：自身说话色彩消失，鼻音重，发音困难，尤以单个发音障碍如“老”，“李”不分，或同一句话不断重复。③神经科检查：咽反射存在，软腭反射消失，下颌反射亢进，吸吮反射阳性，无舌肌萎缩。按洼田饮水试验评价方法为3级，随机分为对照组47例，治疗组59例，两组患者在性别、年龄、脑卒中假性延髓麻痹诊断标准及按洼田饮水试验评价方法分级等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 治疗方法：对照组：入院后及时给予基础护理，预防脑水肿，调整血压，营养脑细胞及维持水、电解质平衡。治疗组：在常规治疗的基础上行早期康复治疗，同时加强吞咽功能的训练及心理治疗。常于24h后病情稳定，生命体征平稳者置肢体于功能位。
1.2.1 康复训练：［1］①发音训练：先嘱患者发“a”音，再发“v”或“f”音，然后发“wu”音，一组音符连续训练5～10次，每次每个音符连续发音5个。②舌部运动：指导患者将舌向前伸出，做左右摆向运动，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，最后用舌向上按压硬腭，反复进行3次/d。③下颌运动：做吸吮及张口闭口、鼓腮吐气动作，咽部冷刺激与空吞咽训练。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆④闭锁声门练习：嘱患者双手压在桌子或墙壁上，然后大声发“啊”音。
1.2.2 进食训练：①进食体位：取躯干垂直头正中位，颈轻度向前屈曲，使气道得到最大保护。②食物选择：遵循先易后难的原则，最好先选用半流质或糊状食物。吞咽后咳嗽一声，将肺中气体排出，以喷吹出残留在咽喉部的食物残渣。用力吞咽［2］：让患者将舌用力向后移动，帮助食物推进通过咽腔，以增大口腔吞咽压。③进食后注意事项：每次吞咽后，嘱患者做几次空吞咽，把食物咽下后再继续进食，指导患者将注意力集中于吞咽、讲话上，以免呛咳。④胃肠营养：采用代偿性措施或改进饮食方式难以获得足够的营养和水时，就应采取胃肠营养。意识障碍、大量误吸或安静误吸致反复呼吸道感染者应给予胃肠营养［3］。
1.2.3 心理治疗：脑卒中假性延髓麻痹吞咽困难者多伴有不同程度的肢体运动障碍、言语困难、视觉和感觉异常等，还可出现一定程度的精神心理障碍。患者常感到恐惧、紧张、悲观或自卑，易激怒或抑郁，可产生厌食甚至拒食心理，严重时会失去生存信心。
1.2.4 康复治疗：康复治疗的流程包括：在卧床期，主要进行体位变换，保持良好体位，进行被动运动，起坐训练和一些日常生活能力（ADL）的训练。离床期，应先进行坐位运动、平衡运动和坐位训练，这些都是为下一步的行走训练作准备，可同时进行语言训练、认知功能训练、ADL训练和作业疗法训练。在步行期，主要进行步行训练，其顺序一般为平衡杠内训练、跨步训练、两点步行、独立步行训练。
2 结果
通过治疗26d后肢体肌力按0、1、2、3、4、5级判断标准，分为0级为无效，1级为有效，2、3级为显效，4、5级为治愈。治疗组；治愈25例，显效15例，有效12例，无效7例；对照组：治愈12例，显效10例，有效9例，无效16例。经统计学处理，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.01）。
3 讨论
通常认为卒中后出现吞咽困难是由于损伤了脑干或双侧皮质延髓束。皮质下核团也可能参与吞咽功能的调节，因此伤后有可能造成吞咽异常。皮质、皮质下核团、皮质下行传导纤维、小脑等部位的损伤都有可能造成吞咽功能异常。大多数脑卒中假性延髓麻痹住院的患者的营养状况欠佳，治疗后仍有16%左右的患者处于营养低下状态，这与年龄和内科并发症的频率、特别是感染有关。造成脑卒中假性延髓麻痹患者营养低下的另一原因为吞咽障碍，且可引起误吸，在神志清楚的单侧瘫痪脑卒中患者的10ml水吞咽试验中［4］，证实30%患者有临床上的吞咽障碍，床旁的电视吞咽检查障碍检查最后确定，42%～80%的患者有误吸、现象，故预防误吸，加强吞咽困难的训练及静脉外营养支持治疗尤为重要。对脑卒中假性延髓性麻痹吞咽障碍患者进行系统的吞咽康复训练，经训练于病后14d有近90%患者能够恢复正常吞咽功能。康复训练可防止咽下肌群发生废用性萎缩，促进舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性，避免发生误吸，减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症的发生。
参考文献：
[1]王拥军，卢德宏，崔丽英，等.现代神经病学进展［M］.北京：科学技术出版社，2004：205.
[2]Hind JA，Nicosia MA，Roecker EB，et al.Comparisom of effortful and noneffortful awallows in healthy middle-aged and older adults［J］.Arch Phys Med Rehabil，2001，82（8）：1661.
[3]Palmer JB，Drennen JC，Baba M.Evaluation and treatment of swallowing impairments［J］.Am Fam Physician， 2000，61（10）：2453.
[4]Wojner AW，Alexandrov AV.Preditors of tube feeding in acute stroke patients with dysphagia［J］.AACN Clin Issues，2000，11（4）：531.
作者简介：
郑建波，男，谷城县人民医院神经内科，主治医师。
论文作者:郑建波
论文发表刊物:《航空军医》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/30
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