患者，男性，39岁，因“发现乙肝20年，尿色黄染加深2周”入院。患者20年前发现乙肝病毒携带，肝功能监测一直正常，未予抗病毒治疗。此次因发现尿色黄染就诊，外院查ALT/AST：1715/936 U/L，TB/DB：105/82umol/L，HBV-DNA>10^8IU/ml，PT17s，开始恩替卡韦分散片抗病毒及保肝降酶退黄治疗，症状未改善，后转至我院治疗。入院时神志清，计算力正常，精神萎软，皮肤巩膜重度黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（-），腹部平软，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（-），两下肢无浮肿，扑翼样震颤（-）。入院后检查ALT/AST：238/107 U/L，TB/DB：440/358umol/L，HBV-DNA5.21E+4IU/ml，PT16s ，AFP>1210 ng/ml，HBsAg 6204 IU/ml ，HBeAg阴性。入院诊断：慢性乙型病毒性肝炎急性发作。继续恩替卡韦分散片抗病毒、保肝降酶退黄及对症辅助治疗。入院第5天胆红素一度上升至最高值TB/DB：499/392umol/L，同时ALT/AST：104/82 U/L；随后监测指标逐渐好转。经2月住院治疗后复测指标ALT/AST：34/36 U/L，TB/DB：124/101umol/L，HBV-DNA2.17E+03 IU/ml，PT14s ，AFP 51.79 ng/ml，HBsAg 2258IU/ml ，核酸检测：未检出核苷类药物耐药基因（B基因型）。
患者于住院期间突发高热，每日最高体温均超过39℃，发热3天后患者开始出现皮疹，从头面部、耳后逐渐蔓延至胸、背、腹、四肢，并伴有干咳，胸闷。查血常规：WBC 7.17 *10^9/L，N 3.36*10^9/L，L 2.48*10^9/L；血气分析：PH 7.45，PO2 8.70 KPa，SaO2 93.70 %； PCT 6.79 ng/ml。查胸部CT两肺见弥漫性磨玻璃密度影及斑片影，边界欠清。纵隔内（食管旁）见明显肿大淋巴结（见图1）；肥达氏试验阴性，抗风疹病毒IgM 阴性，抗麻疹病毒IgM 阳性。诊断麻疹病毒性肺炎。开始予利巴韦林针抗病毒和莫西沙星针抗感染治疗，症状未缓解。发热第6天，复查胸部CT两肺见对称地图样分布斑片状磨玻璃影伴小叶内间隔增厚；纵隔内见多发肿大淋巴结；两肺弥漫性病变，较前片明显进展（见图2）。遂转入呼吸科继续治疗。
转科时患者仍有呼吸急促，干咳，发热，精神萎软，全身暗红色散在皮疹，2-5mm大小，疹间皮肤尚正常，最高体温40℃。于发热第12天出现呼吸困难加重，储氧面罩（吸入氧浓度约70%）呼吸频率50-55次/分，持续未能缓解，血气分析：PH 7.41，PO2 8.00 KPa，SaO2 91.0 %。予气管插管、机械通气，并给予美罗培南、伏立康唑联合利巴韦林治疗，3天后体温恢复正常，机械通气7天后予以脱机拔管，气管插管期间完成床边气管镜检查，镜下所见未见异常。拔管后复查胸部CT两肺见弥漫性磨玻璃密度影，部分区域小叶间隔增厚；纵隔内隆突旁见稍肿大淋巴结影（见图3）。拔管后给予鼻导管吸氧及对症支持治疗，拔管后10天出院，全身散在棕色色素沉着斑。出院前复查肝功能：ALT/AST：17/25 U/L，TB/DB：40/29umol/L。出院后门诊随访1个月胸部CT（见图4），4个月胸部CT（见图5），1.5年门诊复查胸部CT（见图6）。
图1 图2 图3
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图4 图5 图6
讨论
本例患者有慢性乙型病毒性肝炎病史，既往监测肝功能一直正常，未启动抗病毒治疗，此次起病在原先慢性基础上出现急性发作，在启动恩替卡韦抗病毒治疗后疾病得到控制。在全球范围内由乙肝病毒导致的肝硬化、肝癌有上升趋势[1]。2015年中国慢性乙型肝炎防治指南提出治疗目标：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生；其主要策略为抗病毒治疗，何时启动抗病毒治疗及相应随访要求都进行了明确建议[2]。结合该患者而言，慢性病史20年，仅随访观察了肝功能指标明显是不规范的。2018年美国肝病学会中指出：定量HBV-DNA检测对指导治疗决策至关重要；同时还对免疫耐受状态下ALT水平进行了限定；ALT的正常值上限男性为35 U/L，女性为25 U/L，而不应参考所在地实验室ALT的正常值上限；指南中也建议HBeAg阴性免疫活动期的成年慢性乙型肝炎患者进行无期限的抗病毒治疗[3]。所以此例患者的后续抗病毒治疗应该是终身的。WHO慢性乙肝防治指南中对需要治疗的人群强调了肝硬化的临床证据、年龄＞30岁、高水平病毒复制[4]，年龄限定较国内的40岁提前。因此如果该患者进行了规范的评估和随访，早期发现抗病毒指证，也许可以阻止此次较为严重的肝细胞炎性坏死发生。
麻疹是急性呼吸系统传染病，麻疹的传染性极强，且感染者几乎百分之百表现为显性感染 [5]。随着含麻疹成分疫苗的出现及中国儿童免疫规划策略的实施，全国麻疹发病得到有效控制。但麻疹没有被彻底消灭，流行病学资料显示2005-2014年全国麻疹年平均发病率为 4.95/10万，尽管发病率较低，但新出现的部分聚集区域表现为以≥20岁的成年人为主[6]。地方流行病学分析也发现发病年龄呈双峰分布,主要集中在≥20 岁和<5岁年龄组[7]。医院收治比例中20~49岁的患者占比高达67.4%[8]。综上提示20岁以上成人存在麻疹免疫力低下情况。有调查研究报道分析其原因为此年龄段人群未能被 2004-2010 年麻疹疫苗补充免疫活动覆盖，无麻疹野病毒自然感染史，或由于年代久远导致麻疹抗体水平相对较低[9]。本例患者有麻疹特征性发热、出疹演变，麻疹IgM抗体阳性，且有典型的病毒性肺炎影像学特点，最终临床诊断麻疹。该患者有幼年麻疹疫苗接种史，疫苗随着患者年龄逐渐增长出现的保护力减弱，则可能是此次发病的根本原因。
肺炎是麻疹最常见的并发症，发生率约10%左右，多见于出疹期，也是引起死亡的主要原因[10]。麻疹肺炎病变主要累及肺间质，组织病理学呈巨细胞肺炎改变。而各种病毒性肺炎之间的影像表现缺乏特异性，多表现为快速进展的渗出、实变等，严重者累及多个肺段[11]。重症肺炎患者出现ARDS时机械通气是最主要的呼吸支持手段，由于ARDS时的肺容量明显减少，因此采用限制平台压、小潮气量、高呼气末正压、相对快频率的保护性肺通气策略，避免加重肺损伤[12]。近年来，体外膜肺氧合（ECMO）作为更高级的呼吸支持手段应用于严重的ARDS患者中显著提高了6个月生存率[13]。此例患者经过积极插管、呼吸机辅助通气，让肺脏得到充分休息，最终获得痊愈。
该患者此次重症病毒性肺炎的发生与乙型病毒性肝炎是否有关尚不得而知，但该患者肺炎的发生是在严重肝功能损害之后，这提示我们作为基础疾病，慢乙肝急性发作有可能是麻疹病毒感染乃至重症麻疹病毒性肺炎的危险因素。由于我国是乙肝大国，应加强对此类患者的规范随访及治疗管理，以达到最大限度地长期抑制HBV复制和减少严重并发症的发生。针对成人麻疹感染的新流行趋势，强化免疫，对未接种麻疹疫苗或免疫史不详者应及时补种，提高免疫力。一旦发现可疑患者应及时隔离并救治。必要时使用机械通气，更为严重情况下可联合ECMO进行治疗。
参考文献
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论文作者:赵张燕
论文发表刊物:《医师在线》2019年21期
论文发表时间:2020/3/24
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