高秀琴
（胜利油田中心医院 麻醉手术科，山东 东营 257034）
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2015）08-0155-01皮肤移植在烧伤治疗中是一项常用而重要的方法, 深度烧伤患者在治疗过程中多需进行皮肤移植手术, 它可以减少创面感染机会,促进创面早日愈合, 较好保持满意的功能与形态及减少后期瘢痕增生。而对大面积严重烧伤患者来说, 皮片移植的成败密切关系到其生命的安危。手术的成功, 不仅与手术医生的技术精湛、麻醉措施恰当及患者自身状况良好有关, 认真细致的病情观察与恰当的护理措施也是保证手术成功的重要环节。
术前访视 术前1 天巡回护士与麻醉医生一起访视手术患者, 详细了解患者烧伤经过、伤情轻重、烧伤面积及深度、既往史、吸入损伤的严重程度、全身情况和检查报告, 重点评估呼吸功能, 有无低氧血症及其严重程度。了解伤后入院进行补液、抗休克、纠正酸中毒, 预防感染和防治多器官功能衰竭等综合治疗措施, 气管切开患者呼吸道分泌物和氧疗情况。有无翻身床, 尿管、深静脉插管等管道, 做到心中有数。术前向患者做好心理护理, 取得患者配合,并将访视内容记录于护理访视单[1]。
麻醉前准备 术前调整手术室温度为22-25℃ , 相对湿度45%-50%。连接好心电监护, 麻醉用药前监测患者生命体征，建立静脉通路,，呼吸道分泌物多时, 经气管切开吸引呼吸道分泌物；准备麻醉用品, 检查麻醉设备, 做好麻醉前准备。麻醉医生开始麻醉时巡回护士口头汇报患者呼吸道吸引情况, 血钾、血糖、出凝血时间、肝肾功能、心肺功能、体温等情况, 特别需报告血气分析情况。麻醉中配合 观察麻醉药物毒性反应，快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉强直而影响通气, 丙泊酚和异丙酚的药物作用存在较大的个体差异, 负荷剂量可导致低血压和短暂性呼吸暂停。在诱导麻醉时, 常常会发生呼吸暂停, 用药一定要缓慢，常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度( SpO2) , 同时备好人工通气装置。一旦出现呼吸抑制, 应用人工通气进行辅助或控制呼吸; 出现循环抑制, 宜将患者头部放低, 必要时给予血浆增容剂和血管活性药物。术中保持患者自主呼吸, 密切观察患者对手术刺激的反应, 根据患者反应调整麻醉药的输注速度。
严密观察患者生命体征变化密切观察生命体征，术前需建立有创血压、中心静脉压监测, 常规留置尿管观察每小时尿量, 持续SpO2 监测等, 中心静脉压应维持在5-12 cmH2O, 每小时尿量维持在60- 100 ml。麻醉期间维持血压稳定是护理的重点工作, 其关键是: 需分析造成循环障碍的病因, 并加以预防, 从而避免血压的急剧波动, 或使低血压或高血压的严重性降低到最轻程度。对血压变化的病理生理作出判断, 了解血容量、心脏功能和周围血管的舒缩状态, 以维持有效的循环血容量[2]。
吸氧的护理 经气管造口接麻醉机供氧, 氧流量为1- 2L/ min,全麻患者术中吸氧浓度的原则是SpO2 迅速达到90% 以上。术中连续监测血压、心率、心电图及SpO2 等变化, 及时告知医生, 根据麻醉医生医嘱及时调节氧流量。
加强液体管理 有效的静脉通道是手术顺利完成的根本保障, 由于麻醉及手术创伤, 术中需要大量快速输血补液, 因此往往需双路静脉置管, 一路输血、晶体及血浆, 一路供麻醉医生给药用。术中密切观察输液情况, 及时更换液体, 严防空气栓塞。手术过程中切痂每1% 面积丢失50-100 ml 血容量, 需观察切痂取皮创面出血情况, 在麻醉医生指导下进行输液、输血以维持水电解质平衡和血容量稳定。切忌在手术肢体输液、输血、测血压, 以防发生皮下血肿,影响皮片存活。术中若SpO2 保持在<95%、心率> 120 次/ min, 脉搏细速无力, 收缩压低于80 mmHg, 往往显示循环血量不足, 应加快补血补液。本组17 例因切痂创面渗血、失血过多, 发生低血容量性休克, 经快速输血、输液, 血压和中心静脉压恢复正常。观察体温变化, 注意保暖, 避免躯体过于暴露, 预防低体温。
麻醉恢复期的护理 血流动力学监护与处理 烧伤患者早期死亡的主要原因是低血容量性休克和（或）继发性肾衰。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆补液是低血容量性休克复苏的主要措施，故应及时监测血流动力学参数（血压、心率、中心静脉压等）及尿量作为参考。烧伤后大量儿茶酚胺的释放，使得血压易产生升高的假象；心率并不能精确反映老年人机体对低血容量的应激；对于烧伤患者，中心静脉压和动脉置管所带来的并发症远较其他患者高，而且在毛细血管渗出期，中心静脉压也不能准确反映血管内容物。尿量是补液是否合适的最可靠指标，它除直接反映肾血流外，还常被作为其他器官灌注的指标。动脉血气分析中的酸碱平衡值对于合适的灌注可提供有价值的资料，持续的碱缺失提示灌注不合适。目前认为，对于烧伤患者的监测目标是：心率<120 次/min，平均动脉压>60 mmHg，动脉血氧饱和度>95%，尿量0.5 ～ 1 ml/（kg·h），碱剩余<3 mmol/L，混合静脉血氧饱和度>60%。静脉输液在烧伤早期是抗休克的重要措施，体液渗出期后则是补充营养和滴入药物的重要途径。严重烧伤患者在整个治疗过程中，静脉输液量大、品种多、持续时间长，故任何疏忽都可能给患者带来痛苦或加重病情。同时大面积烧伤时，体表静脉大多破坏，可供输液的静脉不多，因此需要有计划地合理使用。应选择无炎症，离创面5 cm 以外的部位行静脉穿刺，尽量避免经过创面，除抗休克及行高价营养者外，一般不予切开。为节约静脉应先从肢体远端小静脉开始。输液应严格无菌操作，保持穿刺或切开部位的干燥无菌，妥善固定，防止漏液。覆盖敷料一经渗湿或污染后及时更换。输注刺激性药物时，应尽可能稀释至最适浓度，并与其他非刺激药物交替输注。输注不畅时，除非必要，不要加压输液，以免损伤静脉内膜[3]。
气道的管理 累及气道热烧伤的患者必须加强气道管理和呼吸治疗。在患者术后麻醉恢复期间，有必要予其吸入湿润、温热的高浓度氧气；加压呼吸有利于增加肺功能残气量，降低V/Q 失调。大面积烧伤伴呼吸道损伤，在烧伤后及早行气管切开可降低死亡率；颈部皮肤环形烧伤、面部或颈部的深度烧伤患者行气管切开也是必要的。气管切开并发症较多，如肺部感染、出血、套管脱出发生窒息等。良好的护理是预防并发症的重要措施之一。切口因受痰液污染容易感染。纱布或气管垫应保持干燥，一经痰液污染或渗液浸湿后应及时更换，保持切口清洁。气管导管固定牢靠，防止回吸收后颈部肿胀减退，气管系带变松，气管导管固定不牢而滑脱导致呼吸道梗阻。气管切开后，由于缺乏正常口鼻腔黏膜的湿化作用，吸入的空气干燥，易损伤气管黏膜，并使分泌物结为干痂，妨碍正常排痰作用。一般可用湿纱布2 ～ 3 层覆盖气管导管口，除防止异物落入外，可起过滤空气和部分湿化作用，同时连续用湿化器或雾化剂予以蒸气吸入。抽吸痰液时严格无菌操作，每次吸痰应更换消毒吸痰管。吸痰时操作宜轻柔，防止由于机械吸力和吸痰管的摩擦而损伤气管黏膜，特别是呼吸道黏膜已发炎肿胀者。支气管内痰液多而黏稠，特别是重度呼吸道烧伤坏死黏膜脱落时，可采用气管内灌洗，以刺激咳嗽，促使稠痰及脱落的坏死物质排出。
体温调节烧伤患者由于机体代谢率增高及皮肤保护层的丧失，特别是手术过程中机体大面积裸露，环境温度低，麻醉状态下机体体温调节功能丧失，手术过程大量输入冷的或室温状态下的血液或晶体液，使得机体因蒸发和对流所丧失的热量增加，因而常面临低温危险。患者对低温的正常反应是寒战，导致机体耗氧量增加。烧伤患者处于高代谢状态，无法满足这种代谢应激的需要，因此有必要采取措施预防不必要的热量丧失。包括保持室温26℃～ 30℃，净化和加温各种吸入气体，加温所有静脉输液，尽可能多盖被褥。湿化吸入气体是预防因肺内（呼吸）蒸发散热的重要措施，也有助于保护肺部免遭热损害[4]。
镇痛治疗手术植皮可能使某些供皮区十分疼痛，由于担心麻醉性镇痛药的毒性作用及中枢抑制作用而延迟给药，可使这种疼痛更难于控制。保留气管导管并已给予机械辅助呼吸的患者，可给予适量麻醉性镇痛药；自主呼吸患者给药后应对呼吸功能进行监测和支持。患者苏醒前给予少量安定或氟哌啶有益于减轻氧胺酮对患者产生幻觉的严重度。
小结 由于此类患者对麻醉、手术的耐受性差, 因此, 麻醉期间的护理非常重要。麻醉期间保持呼吸道通畅, 改善患者呼吸功能,及时纠正低氧血症; 严密观察患者生命体征变化, 观察麻醉药物毒性反应并及时处理。加强液体管理, 做好麻醉恢复期的护理, 可保证患者麻醉安全, 顺利完成手术。
参 考 文 献
[1] 陈壁, 贾赤宇, 苏映早, 等. 重度吸入性损伤的救治体会[J].中华整形烧伤外科杂志, 1999, 15( 6) : 411- 413.
[2] 姚立, 邓晖. 烧伤并存吸入性损伤患者早期切痂植皮术的麻醉护理配合[J]. 护理学杂志2011，26 (2) :18-19.
[3] 邓润霞, 申焕霞, 赵巧丽. 烧伤患者术后麻醉未清醒期病情观察与护理[J]. 河南外科学杂志.2006,(12)2:89.
[4] 蔡红, 田国娟. 儿童重度烧伤大面积切削痂植皮的手术配合[J]. 护理学杂志,2007, 22(16):60-61.
论文作者:高秀琴
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第8期供稿
论文发表时间:2015/9/14
标签：患者论文; 烧伤论文; 气管论文; 静脉论文; 脉压论文; 手术论文; 心静论文; 《中国医学人文》2015年第8期供稿论文;