孙诗亮王雷许龙飞施豪杰
（江苏省淮安市淮阴医院胸外科223001）
【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】1671-8725（2014）12-0017-01
食管癌手术并发乳糜胸是食管癌手术少见、严重的并发症，其发病率为0.4%-2.6%[1]。食管癌术后乳糜胸一旦发生如得不到及时有效治疗，可引起一系列病理生理改变，患者可因大量营养物质丢失、体质消耗造成低蛋白血症、水电解质紊乱、凝血功能障碍、机体免疫功能下降，甚至危及生命[2]。近年来随着胸外科技术的不断进步，食管癌根治术指征也在放宽，临床观察发现，乳糜胸发生率也呈上升趋势。2005.5.01-2013.12.31 我科采用经胸手术治疗食管癌患者803 例，其中术后并发乳糜胸9 例（1.12％）。本文分析乳糜胸形成原因，探讨食管癌患者术后发生乳糜胸的治疗方法及效果。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料2005.５.01-2013.12.31 我科采用经胸手术治疗食管癌患者803例，其中术后并发乳糜胸9例，占1.12％。9例患者中男8 例，女1 例，年龄53-71 岁，平均62.2 岁，食管胸上段癌1 例，胸中段癌6例，胸下段癌2例。9例患者均采取经左胸切口径路切除食管癌并行淋巴结常规清扫，术后行常规胸腔引流，在术后2ｄ 及以上发现胸水引流液呈淡血性或略浑浊、乳白色，引流量＞350ｍｌ/ｄ，其中＜1000ｍｌ/ｄ5 例，＞1000ml/ｄ4 例，乳糜试验阳性，诊断食管癌术后并发乳糜胸，其中左侧乳糜胸6例，右侧1例，双侧2 例。乳糜胸发现时间在术后2-5ｄ6例，6-10ｄ2例，＞10ｄ1例。
1.2 治疗方法确诊后9例患者立即给予禁食，全胃肠外静脉营养，补充足量维生素、氨基酸、输白蛋白等，纠正水电解质紊乱和低蛋白血症，适当使用抗生素预防感染，应用生长抑素（奥曲肽）减少乳糜产生，保证胸管引流通畅。9 例患者经胸管向胸腔内注入粘连剂[3]（50%高渗葡萄糖溶液、滑石粉、红霉素等）后夹闭胸管，嘱患者适当活动改变体位，尽量使药液在胸膜腔内均匀分布，4-6ｈ 后开放胸管引流，观察每日引流量，后每日反复应用直至胸腔引流液明显减少或消失。2例患者经过3日保守治疗，引流量仍在1000mlｌ/ｄ 以上，无明显减少，经科内讨论后进行手术治疗，手术方式采用经原胸部切口进胸。麻醉前2小时于空肠营养管内滴注肠内营养混悬液，以便术中发现胸导管损伤部位。术中2 例均无法找到和确定胸导管瘘口位置，遂在膈肌上3-5ｃｍ 大块结扎胸导管及周围脂肪组织，术后胸水引流未再出现乳糜胸。
2 结果
经过治疗，9例患者均治愈出院，无１ 例死亡。7 例患者保守治疗成功，胸水引流消失时间均在使用粘连剂2-3 次，2例患者转为二次经胸手术，术后胸水引流未再出现乳糜胸。出院后随访3-12 个月，平均８个月，乳糜胸均未复发。
3 讨论
胸导管与食管的解剖位置相邻，尤其与中上段食管关系更为密切[4]，食管癌术中游离食管和清扫淋巴结时容易伤及胸导管及其主要分支，从而导致术后乳糜胸的发生，引起淋巴液大量流失、水电解质紊乱及机体严重营养不良等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆以下几种情况易发生乳糜胸：①中晚期食管癌，尤其是胸中上段食管癌，肿瘤明显外侵，手术中游离食管时容易损伤胸导管而引起乳糜胸；②肿瘤术前放化疗可使组织水肿、质脆，食管与周围组织粘连，胸导管被累及，虽然增加了肿瘤的手术切除率，但同时也增加了术后乳糜胸的发生率；③手术过程中操作粗暴，在游离食管通过主动脉弓后及弓上食管与胃吻合时，损伤胸导管；④患者胸导管变异，在膈肌水平可发生双管或多管现象，因结扎不全或无意中损伤变异的胸导管[5]；⑤术中过多使用电刀锐性分离或分离组织过多时，容易伤及小淋巴管及其侧支。本文9例术后发生乳糜胸患者患食管胸上中段癌7例，3例经过化疗后转外科手术，其中8 例术中行预防性结扎胸导管，分析原因我们认为术后乳糜胸与患者疾病本身进展、化疗、变异和手术精细度等多因素有关。近年来因手术适应证和淋巴清扫范围的扩大也一定程度上增加胸导管损伤的概率[6]。
观察胸腔引流液的量和引流液成分分析是诊断食管癌术后乳糜胸形成的主要手段。对于术后引流量持续增加、或者减少后又增加、或拔管后术侧又出现大量胸水或每日引流量≥500ml且含血量少者，均应高度怀疑为并发乳糜胸，须立即进行胸水成分分析和胸部影像学检查。本组9例患者在术后2-16d 逐渐出现以上症状，主要表现为持续大量胸腔积液和胸腔受压症状，引流液为略浑浊或淡血性、乳黄色液体，乳糜试验阳性。
乳糜胸一旦确诊均应及早采取措施进行干预，但关于食管癌术后并发乳糜胸的治疗仍存在一定争议，目前多数学者倾向于以手术为主的综合治疗。卢森等认为<500ml/d 者可采取保守治疗，500ml-1000ml/d者可通过5d 的保守治疗后根据胸液量是否减少来决定是否需手术治疗，>1000ml/d者多为胸导管破裂，自愈可能性较小，需尽早手术治疗。我们体会：术后乳糜胸一旦发生，早期的保守治疗是非常必要的，因胸导管瘘的愈合机制是围绕瘘口的胸膜间隙逐渐闭合所致，而不受其受损胸导管自身的愈合影响，而且开胸术后胸膜腔即发生广泛粘连，也有利于乳糜胸愈合，特别是术中胃走食管床由主动脉弓后与食管吻合者，胃壁压迫胸导管及其分支，周围粘连更重，更加有利于乳糜胸愈合。我们选择保守治疗的时间为7d。原因：①胃、食管吻合口愈合更牢固，降低吻合口瘘的发生率②更有利于胸膜腔粘连；③经过7d 时间的营养支持治疗，患者全身状况调整的较好，可以耐受二次手术。乳糜液的量不是决定何时手术的绝对指标，乳糜液量常常不是逐渐减少，而是引流通畅的某一日突然停止。本组9例患者中，5例胸水引流量≤1000ml/d 乳糜胸患者先行保守治疗，均治愈。4 例胸水引流量＞1000ml/d乳糜胸患者，2 例行保守治疗后治愈；仅2 例经保守治疗后胸液量不减少，甚至有增多趋势，遂予以手术治疗。二次手术我们选择原切口进胸，这样可避免双侧开胸对患者肺功能的损害，尽可能减少二次手术对患者的创伤。同时术前经十二指肠营养管滴注肠内营养混悬液，用于术中查找并确定胸导管损伤的部位有利于术中寻找胸导管破口。对于无法明确破口位置的患者则直接行膈上3-5cm胸导管及其周围组织大块缝扎。食管癌术后并发乳糜胸是食管癌手术的严重并发症，术后一旦确诊应积极采取措施治疗，在保守治疗无效的情况下积极尽早选择手术治疗，以期提高乳糜胸的治疗效果。
参考文献
[1] 黄孝迈,主编.现代胸外科学.第2 版.北京:人民军医出版社,1997.406.407．
[2] 顾恺时援胸心外科手术学[M]上海：上海科学技术出版杜，2003:926-67.
[3] 张卫东，张佩文，陈健1 食管癌贲门癌术后吻合口瘘的治疗[L]军医进修学院学报,2005,26(4):292
[4] Khwaja HA,Chaudhry SM.Mediastinally mphocele following radical esophagogastrectomy [J].Can J Surg,2008,51(2):48-49.
[5] 张智，张在空．15 例食管癌术后乳糜胸患者的诊断和治疗分析[J].第三军医大学学报，2009,31(2):181-182.
[6] 杨彪，梅强，刘帅，等．食管癌切除术后乳糜胸形成及其治疗现状[J]．重庆医学，2014,41(9):917-918.
论文作者:孙诗亮王雷许龙飞施豪杰
论文发表刊物:医师在线》2014年第12期(上)供稿
论文发表时间:2015-6-12
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