陈贤坤
梧州市中医医院ICU 广西 梧州 543002
摘要 目前，脓毒症尚无有效的特异性治疗方法，单纯西医治疗脓毒症其病死率仍居高不下。脓毒症的西医治疗用药较多，可有效控制病情进展，但远期疗效欠佳，中医治疗脓毒症遵循六经辨证、卫气营血辨证理论，以达到活血化瘀、祛湿解毒之功效。本文将综合各研究成果，分析总结采用中西医结合疗法治疗脓毒症的现状及治疗进展。
关键词 中西医结合 脓毒症 研究现状 研究进展
脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），脓毒症发生率高，一旦发生病情凶险，病死率高，尽管近年来抗生素的研究不断更新换代，抗感染治疗取得满意疗效，但脓毒症的病死率仍高达30%～70%[1]。脓毒症可由各种类型的感染引起，但其涉及到多器官、多系统的反应，具体发病机制尚不完全清楚。中医认为，脓毒症属于伤寒、温病范畴，中医学发展至今，在治疗脓毒症方面积累了丰富的经验，具有安全、有效、不良反应少等优势[2]。为更好的治疗和预防脓毒症，我们分析总结了过去一年内我院及其他医院治疗脓毒症的治疗经验，分析目前临床上治疗脓毒症的现状及治疗进展，现报道如下。
1 病理病机
脓毒症临床上病情进展迅速，最常受累的器官是心脏，常引发心肌损伤，并可进展为脓毒性休克、多器官功能障碍综合症等，致死率高。约有二分之一的脓毒症患者会伴随心肌抑制，表现为心肌收缩功能损害，心脏扩大、射血分数下降等。
中医理论指出脓毒症的基本病机多为：阴阳气血失衡，脏腑功能失调，素体正气亏虚，加之感染、大手术、创伤等使疲、毒、湿、热等侵犯机体，正不胜邪，导致气机逆乱而发病，严重者损及脏器，甚者阴阳离决。中医辨证治疗，王今达等［3］研究认为，脓毒症的中医理论遵循六经辨证、卫气营血辨证理论，并进而提出了“三证三法”的治疗原则，一直沿用至今。三证即为毒血证、淤血证和急性虚证。分别以清热解毒、 活血化瘀、益气固脱为治疗原则。辨证依据为：临床辨证若出现热毒炽盛，为毒血证；出现败血阻滞，为瘀血证；出现脏腑虚损、阴阳逆乱，为急性虚证。
2 治疗现状及进展
2.1 西医治疗：
西医治疗以早期复苏、抗凝、激素治疗、血管活性药物、他汀类药物等治疗为主。脓毒症早期需控制输液量，并行早期复苏治疗，快速、大量较传统输液更能减缓脓毒症对心肌的损害，为后续治疗创造条件，以期改善患者预后。正性肌力药及血管活性药物可能改善血流动力学，具有不引起心肌细胞钙超载及心肌耗氧、 心律失常等优点。激素治疗可选用氢化可的松，刘敏等［4］研究表明，小剂量氢化可的松可明显降低大鼠血液中炎症介质水平，对心肌细胞一氧化氮合成酶表达的抑制也最显著。严重脓毒症患者排除禁忌症后，可使用低剂量普通肝素治疗，可有效预防静脉血栓、抑制脓毒症患者体内的炎性介质和氧自由基的释放，对血管内皮细胞的连续性和完整性起到保护作用。从而改善脓毒症患者的微循环。
2.2 中医治疗：
中医治疗除选用抗菌药物外，还宜采用拮抗内毒素及炎性介质作用的药物，即针对细菌、内毒素、炎性介质三者的“菌毒炎并治疗”［5］。清热解毒类药物可自拟，宜选用黄芩、甘草、桔梗、黄连、栀子等药材，起到广谱的抗菌和抗病毒作用。相关动物实验［6]表明，采用盲肠结扎穿孔术制备大鼠脓毒症模型后，加用以上清热解毒汤干预组的大鼠比单纯用生理盐水灌胃组大鼠的血清中CK、CK－MB、TNF－α水平下降更明显。
活血化瘀类药物以丹参、牡丹皮、当归、生地黄、红花为首选，现代药理研究表明，生地黄能明显改善人体血瘀，可改变患者血液流变学相关指标，改善微循环［7]。牡丹皮可杀灭细菌，抑制细菌繁殖，降低内毒素反应。丹参可促进外周血液微循环，促进纤维蛋白溶解，抑制血小板聚集［8]。
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3 讨论
脓毒症指由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)，多因创伤、烧伤、感染、休克、大手术等因素诱发，其病理生理基础是炎症细胞因子失控释放所致的瀑布效应，临床致死率高［9-10]。中医认为，脓毒症发生和发展是由于患者体内正气不足、毒邪内蕴、络脉瘀滞所致，是患者机体痰、瘀、火热、湿浊等相交而成，最终致患者气血失运、脏腑失养［11]。
脓毒症的发生是内外之毒一起发作的效果，包括体内细菌、毒素、及其由此产生的气滞血瘀、气血失调、阴阳失衡，即外界刺激刺激机体产生大量自由基及细胞因子及由此引发的发热、心肌损害、组织水肿。
脓毒症单一治疗法往往收效甚微，分析原因可能与其病因复杂，涉及系统较多有关。尽管西医治疗联合了多种药物，从多方面着手，进行了抗炎、抗病毒等对症治疗，但治疗效果往往不理想［12]。其原因可能与脓毒症患者的个体化差别有关，不同患者各系统损害程度不同，临床表现各异，需差别对待，针对治疗。我们分析，若采用我国传统中医学，随症加减，对症施药，在结合西医治疗，从整体上着手，全方位治疗，可达到满意效果。
脓毒症对心肌的损伤最显著，且其发病机制十分复杂，采用中西医结合治疗，可针对多种致病因素，通过多环节、多层次、多靶点的整合调节作用，适应人体多样性和病变复杂性的优势。
治疗脓毒症在西医治疗的基础上加用中医药干预越来越受到临床工作者的重视。以中医清热解毒法治疗脓毒症，可抑制患者体内过度的炎症反应，保护凝血功能，有助于改善脓毒症患者的临床症状［13]。中药治疗药效温和，副作用小，也可根据患者不同辩症，进行针对性用药。联合使用中医药干预措施比单纯西医抗脓毒症效果更好。在心肌损伤方面，中西医结合更能有效减少血浆心肌损伤标志物水平，改善心功能，并在一定程度上减轻炎症反应，起到减轻损害，治愈脓毒症的效果［14]。
综上所述，尽管脓毒症发病机制非常复杂，但采用中西医结合的方法治疗，疗效效果较好。临床实践证明，“三证三法”的中医理论治疗脓毒症是科学的、有效的，今后，我们要在“三证三法”理论依据下，不断拓展中西医结合治疗脓毒症的治疗方法，深入研究，旨在降低脓毒症病死率，改善预后。总之，中西医结合治疗脓毒症，不仅可以较快控制患者病情进展，而且在对抗毒素侵害、减轻心肌损害方面临床效果较好，是值得在临床上广泛推广应用的。
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论文作者:陈贤坤
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/19
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