孙文雯
[摘 要] 目的 了解医院目前在门诊处方管理方面存在的问题，为提升医保门诊处方管理水平提供合理化建议。方法 通过研究长春市某三甲医院2011年—2013年间门诊大方记录，从不同系统、不同年份、药品的类别以及药品是否与本次治疗有关等角度对门诊大方进行分析比较。结果 大处方逐年减少。各系统之中，外科系统门诊处方管理相对不规范。药品中以心脑血管类最多，占33.73％；14.12％的药品与本次治疗无关。结论 首先要给门诊大方一个合理的定义。在此基础上，医保经办机构要加大对医院的监管力度，医院内部也要建立相应的制度来遏制大处方。政府要加大合理用药宣传力度，使民众建立起对疾病和健康的正确认识。
[关键词]大处方 医保 门诊管理
DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2015.15.66
作者单位： 710032 陕西西安，西京医院
[作者简介]孙文雯，女，陕西西安人，本科，西京医院门诊护士 。
随着我国医保事业的迅速发展，我国医保基金的规模不断扩大。作为医疗市场上最大的付费方，医保经办机构与医院的议价谈判能力逐步提升，对医院的监管力度也逐渐加强。除了采用传统的检查方式之外，越来越多的医保经办机构开始尝试对医院进行网络监控。监控范围不仅包括监控门诊处方，还包括住院期间的医嘱、药品的管理等。就门诊处方而言，网络监控的优势在于：一方面，可以实时监控到医生的每一次开方；另一方面，可以通过特定的软件对处方进行智能化判断，是否大处方一目了然，不但节省了人力，而且提升了准确性。[1]
那么什么是“大处方”呢？众说纷纭，莫衷一是。目前全国各地主要参照的是卫生部2007年颁发的《处方管理办法》中的标准。以长春市为例，各医保经办机构将大处方定义为：“急诊处方超过3日用量，慢性病处方超过7日用量或最小包装量，针剂超过3日用量”。[2, 3]
1.资料与方法
1.1资料来源
2011年—2013三年间吉林省医保局、长春市医保局对长春市某三甲医院门诊医生工作站进行网络监控时的门诊大方记录，共255例
1.2质量控制
剔除在医生人数、门诊人次两个变量中有缺失值的数据
1.3方法
采用SPSS20.0统计软件和excel2007进行描述性统计分析
2.结果
2.1 医院内不同系统之间的比较 通过比较不同系统的大方指数可以看出，外科系统指数最高，为8.9863，反映出外科医生开大方的冲动最强烈；接下来依次是内科系统、门诊系统、儿科系统。由于儿科医保患者门诊大多没有医保待遇，不具备开大处方的条件，所以没有代表性。
2.2 不同年份之间的比较 从2011年—2013，在门诊总人次逐年上升的同时，年度门诊大方数却逐年下降，大方指数也逐年减少，反映出医院医保门诊处方质量逐年提高。
2.3 大方中药品类别的比较 在255例大方所涉及的药品中，33.73％为心脑血管类药品。中老年是心脑血管疾病的高发人群，本身就需要长期大量的服药，对于这部分患者医保政策应当区别对待。14.90％为镇痛抗炎抗风湿类药品。12.16％为肝胆类药品。9.80％为滋补类药品。该类药品治疗效果弱，临床上多用来辅助调理，过多的使用不仅起不到治疗作用，而且造成医疗资源的极大浪费，应当予以限制。其他各类药品的比例为29.41％。在所有的药品中，中成药占到52.55％，西药仅占47.45％。
2.4 大方中药品与本次治疗的关系比较 在255例大方所涉及的药品中，有85.88％与开方科室的专科方向相关，即与本次治疗有关；有14.12％与开方科室的专科方向毫无关联，即与本次治疗无关。开具与本次治疗无关的药品，不仅浪费了医疗资源，而且是医保管理、医疗管理严格禁止的。面对主动要求开这类药品的患者，医生应当严格把关。
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表1 不同系统的大方指数比较
门诊总人次大方数大方指数
内科系统1236681 766.1455
外科系统1324242 1198.9863
儿科系统553270 10.1807
门诊系统1085207 595.4368
合计 4199400 2556.0723
注：大方指数=大方数/门诊总人次*100000，即每100000门诊量中的大方数量
表2 不同年份的大方指数比较
门诊总人次大方数大方指数
2009年1215764 998.1430
2010年1393141 825.8860
2011年1590495 744.6526
合计4199400 2556.0723
表3 大方中药品类别的比较
大方数 构成比
心脑血管类 8633.73％
镇痛抗炎抗风湿类 3814.90％
肝胆类 3112.16％
滋补类 259.80％
其他类 7529.41％
合计 255100％
表4 大方中药品类别的比较
大方数构成比
西药12147.45％
中成药13452.55％
合计255100％
表5 大方中药品与本次治疗的关系比较
大方数构成比
与本次治疗有关21985.88％
与本次治疗无关3614.12％
合计 255100％
3.讨论
大处方的危害是显而易见的：首先，造成国家医疗资源的大量浪费；其次，推动本已高昂的医疗费用不断高涨，加剧了“看病贵”的现状；第三，过量服药容易引发不良反应，有损于患者的健康，特别是滥用抗生素，还容易引发耐药性。[4]
为什么大处方屡禁不止呢？表面看是由于部分医生缺乏职业道德，其背后是体制因素在作祟。长期以来，国家对医院的补偿无法满足医院正常运营的需要，迫使医院想方设法创收以自救。在这样的大环境下，医生在为患者开具处方时，除了考虑患者的病情，还要想办法创收，这就不难解释为什么大处方层出不穷了。[5]而面对大处方的泛滥，卫生行政机构大都睁一只眼闭一只眼，主要靠医保经办机构的监管和医院内部的自查自纠，监督力度无法保证。部分患者对药物的认识也存在误区，盲目追求“新”“贵”“洋”、“多”，仿佛只有大量使用新药、高价药、进口药才能治病，一些便宜的、疗效确切的基本药物反倒无人问津。一些享受门诊公务员待遇的患者，甚至主动要求医生开大方，“一人参保，全家享用”。
3.1 大处方亟需一个更加合理的定义
《处方管理办法》中关于大处方的定义存在着诸多不合理的地方：首先，该定义只涉及到门诊用药，并未涉及到门诊检查和化验，而目前各家医院普遍存在门诊检查和化验过度的现象；其次，该定义以药量为衡量标准，未体现出合理用药和不合理用药的区别。只要处方中药品不超量，哪怕存在着诸如配伍不合理、重复给药、剂量不合理等问题，也不会被记录和处罚；再次，该定义对所有的门诊处方“一刀切”，容易误伤到慢性病、老年病和特殊情况下需要适当延长处方用量的患者。在实际执行过程中，各家医院对大处方的定义也是五花八门：有的将金额200元/张以上的处方定义为大处方，有的认为超过5种药的处方就是大处方，还有的把使用两种以上机制相同的药物的处方作为大处方处理，诸如此类。综合各家之言，笔者认为合理的“大处方”定义应至少具备以下特征之一：
3.1.1无菌手术、非感染手术或超麻醉诱导期使用抗生素；
3.1.2给一个病人同时使用两种以上机理相同的药物；
3.1.3病情不需要时，超疗程、超剂量用药；
3.1.4使用与疾病治疗无关的药物；
3.1.5医保患者出院时超量带药；
3.1.6为医保患者攒药。[3]
各医保经办机构严格监管门诊处方，其出发点在于控制门诊医疗费用的不合理增长，对于医疗市场中的“刚需一族”，即重大疾病、慢性病、老年病以及其他需要长期大量服药的患者，医保经办机构理应做出相应的制度安排，比如放宽门诊大病、门诊慢病的开药量等，切实的为这些患者患者减轻负担。
3.2 大力推广医保医师制度，加强外部监管
医保医师制度作为吉林省医保事业的一项创举，自出台以来，得到社会各界的广泛关注。从今年起，吉林省的每位临床医生除了有“执业医师证”之外，同时还会拥有一个“医保医师证”。医保医师制度采用与交警系统类似的管理方式，每位医保医师每年度初始积分为10分，考核时根据本年度考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核年度。一个自然年度内，累计扣分满6分的，暂停医保医师资格3个月；满8分的，暂停医保医师资格6个月；满10分的，暂停医保医师资格一年，暂停期限可跨年度执行。该制度被全国各地纷纷借鉴，目前北京市已经有医师被停止医保处方权的记录了。[6, 7]
以前，医保经办机构对不规范医疗行为的监管主要落在医院层面。医保医师制度实施以后，借助网络监控系统，医保经办机构的监管视野深入到了医生层面，可以实时监控到医生的每一次开方，有效的打击了门诊中存在的大处方、重复检查等违规现象。[1]
当然，目前的网络监控系统还存在一些不完善的地方：只监控药品，不监控检查和化验；只监控药量，不监控合理用药。今后应逐渐完善监控项目，把检查和化验也纳进来，同时引入合理用药PASS系统，对临床用药情况进行实时监控、有效管理，减少不合理用药现象。[8]
3.3 健全院内各项制度，加强内部管理
内因是事物发展变化的根据，外因是事物发展变化的条件，外因必须通过内因来发挥作用。要真正做到门诊处方管理规范化，除了外部监管之外，更重要的是加强内部管理。首先，医院要建立门诊处方规范管理的相关制度，并在全院大力推行，使得临床科室开方时有法可依。[9]定期组织门诊处方点评，对严格遵守章程的科室及医生予以奖励，对屡教不改的科室及医生坚决的进行处罚。[10]其次，要加强门诊身份核实。医保患者必须持自己的医保卡开药，对于性别不符、年龄不符、相貌特征不符的医保患者，医生有责任拒绝其使用医保卡。如果患者要求开具与本次治疗无关的药品，医生同样有责任拒绝。再次，要加强合理用药监管。医院的药剂科要充分发挥其在院内的监管职能，利用合理用药Pass软件，对临床用药情况进行实时监控，减少不合理用药现象；加大处方点评力度，提高医院的药事管理水平，从专业技术层面上避免违规用药情况的发生。最后，要加强医护人员的医德教育，提升医护人员的职业道德水平，用高尚的职业道德来抑制开大方的冲动。
3.4 建立合理的补偿机制，破除“以药养医”格局
加大对医院的财政补偿力度，是破除“以药养医”格局的前提。与此同时，还应将医院的经费渠道从依靠药费、医疗服务费和财政投入三个渠道，变成依靠医疗服务费用和财政投入两部分，提高医疗服务价格，从利益上切断药品收入与医生收入的关系，让医务人员的收入与其技术、能力、水平、职称、劳动时间挂钩，而非与药品加成、“大处方”挂钩，从而解决了医院多开药、多卖药的利益冲动。[4]
3.5 加强对合理用药的宣传，建立对疾病和健康的正确认识
卫生行政机构应当发挥职能，通过媒体、医院、疾控中心等机构，广泛的开展宣传，使普通民众了解到真正的健康包括躯体健康、心理健康、心灵健康、社会健康、智力健康、道德健康、环境健康等方面，而不仅仅是身体没有病痛；使民众了解包括预防、保健、康复等在内的“六位一体”的社区医疗卫生服务网络体系，自觉加强自身的预防、保健等工作；使民众建立对医院、医生及疾病的正确认识，了解医疗过程充满了不确定性，医院和医生不是万能的，对医生给予充分的理解和配合；使民众了解过量服药的危害，遵医嘱按需求服药，建立对药品的正确认识，积极主动选择价格便宜、疗效确切的基本药物；加强对假药、劣药的查处力度，加强对虚假广告的惩治力度，确保药品市场的整体安全。
参考文献：
[1]陈卫华.医保处方监控系统的设计与实现[D].华东师范大学,2011.
[2]陈红雨.如何辨别大处方[N].2010-01-20.
[3]钱莹,杨银学,卜让吉.大处方的界定与临床合理用药[C].中华医院管理学会,2005年学术会议,中国北京,F, 2010.
[4]韩平,于学东.大处方相关问题的探讨[J].当代医学, 2011,13: 52-3.
[5]张剑. 大处方之我见[C].第十二届全国中医药文化学术研讨会, 中国福建福州, F, 2009.
[6]黄海记. 北京力推医生工作站,遏“大处方”[N]. 2012-03-15.
[7]劳新. 深圳万名医生获医保处方权 [J].中国医疗保险, 2011,10: 70.
[8]武洁. 电子化监管“大处方”恐难治本[N]. 2009-09-03.
[9]张金贵,刘丽,于润吉.遏制药品大处方的七项措施 [J]. 中国卫生经济,2008, 11: 65-6.
[10]杨玲,杨乃华,薛玉华等.某院门诊医保处方点评及用药合理性分析 [J].中国医药指南, 2011,32: 107-9.
论文作者:孙文雯
论文发表刊物:《中国实用护理杂志》2015年第15期
论文发表时间:2015/6/30
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