(成都市第二人民医院乳腺血管外科 四川 成都 610017)
【摘要】 目的：探讨血管鞘组配合塞丁格（Seldinger）技术在乳腺癌化疗患者经外周静脉中心静脉置管术（peripherally inserted central catheters，PICC）中的应用。方法：选取2015年6月-2016年6月经PICC专科护士评估后认为在直视下穿刺置入PICC有困难的40例乳腺癌患者，在健侧上肢运用血管鞘组配合塞丁格技术行PICC置管。患者均采用5Fr血管鞘配合PICC套件，运用改良塞丁格技术置管成功，其中1针成功29例，2针成功8例，3针成功3例，失败0例。结论：采用血管鞘组配合塞丁格技术进行PICC置管，操作成功率高，提高了乳腺癌术后化疗患者置管的临床适用率和置管成功率，减少了患者痛苦和并发症，值得临床推广应用。
【关键词】 血管鞘；改良塞丁格技术；PICC；乳腺癌
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）04-0341-02
【Abstract】Objective To investigate the improvement of peripheral vein central venous catheter (peripherally inserted central catheters, PICC) application Seldinger technique in breast cancer patients after chemotherapy. Methods June 2012 2013 11 menstrual PICC nurse specialist assessed that PICC placed under direct vision difficulties puncture 40 breast cancer patients, carried out in the contralateral upper extremity PICC technology combined with the use of improved Seldinger PICC . Patients were treated with Bard 4Fr puncture sheath and 5Fr vascular catheter sheath Seldinger technical success in 40 cases, in which a needle successful in 29 cases, 8 cases of successful 2-pin, 3-pin successful three cases, failure 0 cases. Conclusion Improved Seldinger for PICC surgery, the guidewire into the peripheral vein, PICC needle outer tube socket Seldinger seamlessly expanded skin, rotated into a guidewire, the success rate of the operation to improve the breast cancer after chemotherapy in patients with clinically applicable rate of catheter and catheter success rate, reducing patient pain and complications, worthy of clinical application.
【Key words】Vascular sheath;Improved plug dingle technology;PICC.Breast cancer
化疗是乳腺癌患者必要的治疗措施之一。为了保护血管和保证化疗顺利完成，乳腺癌患者常选用经外周留置中心静脉导管（Peripher-ally Inserted Central Catheters，简称 PICC）[1]。但因其患侧上肢不能作为静脉通路置入PICC导管，选择血管的机会减少加上血管条件差，限制了一部分患者PICC的使用[2]。我科于2015年6月—2016年6月在无B超的条件下先后为40例乳腺癌患者运用非Ｂ超引导下改良塞丁格技术进行难度较大血管的 PICC置管（其中贵要静脉22例，肘正中静脉10例，头静脉8例）均获得成功，明显提高了穿刺成功率。现报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组乳腺癌患者40例，均为女性，年龄 32～76岁。平均54岁。评估患者穿刺侧肘部静脉条件较差，血管细，触摸不清，弹性较差，可选择的静脉少，常规穿刺方法成功率低，符合改良塞丁格尔技术指征。
1.2 物品与器械准备
5Fr血管鞘组套装（套管针、穿刺针、超滑导丝、导人套鞘），巴德４F PICC导管包、穿刺包各一套。0.5％利多卡因一支，安尔碘、碘伏。
1.3 方法
1.3.1充分与患者及家属沟通，取得配合，并签署置管知情同意书。
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1.3.2操作步骤 正确测量置管长度与臂围，常规皮肤消毒，消毒范围要求以穿刺点为中心，上下超过10cm，左右超过臂缘，尽可能扩大消毒范围（用碘伏消毒3遍）。患者手臂下垫无菌巾，手臂外展并稍外旋，打开各种无菌导管，在穿刺点注射0.1～0.2ml利多卡因局部麻醉，使用泰尔茂5Fr血管鞘套件内22G双腔穿刺针进行静脉穿刺，见回血后，左手固定穿刺针套管，右手慢慢退出针芯，将穿刺套管缓慢送人静脉内，置入头端柔软有弹性的超滑导丝，如导丝送入顺利可进一步推送套管，以确保穿刺套管位于血管内，松开止血带，嘱患者松拳，继续推送导丝，导丝置入10～15cm即可。操作者确切固定导丝，缓慢撤出穿刺套管，按压穿刺点。将准备好的巴德PICC导入鞘与血管鞘组扩皮器无缝套接，扩皮器经导丝旋转扩皮进入，直至PICC导入鞘全部进入血管内，固定导入鞘，缓慢退出扩皮器及导丝。遵循无菌原则，将PICC导管通过导人鞘缓慢推送到预定长度，体外保留5～6cm，以便固定。无菌纱布擦拭血渍，思乐扣及透明敷贴固定妥善，再用弹力绷带稍加压包扎。
2.结果
本组非Ｂ超引导下改良塞丁格技术置入PICC导管全部成功，穿刺成功率100％，其中29例一次穿刺成功，8例两次穿刺成功。3例送导管过程中遇到困难，通过改变体位，调整置管侧上肢角度后顺利送入导管。穿刺过程出血量少，患者感觉痛苦轻，置管后Ｘ线检查，导管尖端位置在第6～8胸椎水平，输液通畅。
3.改良技术的应用
3.1 塞丁格（Seldinger）技术创于1953年，奠定了现代血管穿刺的基础，此法的特点是经皮穿刺，通过导丝、导管交换将导管引入血管内[3]。改良塞丁格技术是将小号套管针22G进行静脉穿刺，通过套管针送人导丝，保留导丝并将套管撤出，将无缝套接的扩张器鞘组沿导丝送入，拔出导丝及扩张器针芯，保留外套管，通过外套管置入PICC管到预测量的长度。
3.2 选择血管
评估血管，乳腺癌患者因患侧进行了腋窝淋巴结清扫，其血管、神经、淋巴管不同程度受损会影响循环功能。因此避免在患侧上肢静脉行PICC置管，在初步了解肘部血管的状态、粗细、大致走向、位置后，首选贵要静脉，次选肘正中静脉，最后选头静脉。本组40例患者透皮肤和进入血管一气呵成。送导丝时，注意一定要将10cm以上的导丝末端留在体外中，选择贵要静脉29例，正中静脉8例，头静脉3例。
3.3 置管时注意事项
血管易滚动的患者，穿刺时最好穿，以免导丝完全滑人血管内。将扩张器血管鞘组件送入静脉时，动作轻柔，沿着导丝方向缓慢旋转送人，导入鞘进入血管时会有落空感，操作中一定要固定好导丝末端。退出扩张器及导丝时，用左手拇指堵住鞘口，防止血液过多溢出，置管结束后穿刺点加压包扎止血。
3.4 置管后护理
置管后24小时内用弹力绷带加压包扎止血（松紧度以不影响患者指端循环为宜），为了避免机械性静脉炎的发生，置管后每日观察穿刺局部有无红，肿，热，痛，渗血，导管外露长度有无变化。如有渗血或敷料潮湿松动，应及时更换。置管24小时内更换敷料一次，以后每周维护1～2次。维护时，将清洁治疗巾放于患者手臂下，戴手套，揭除导管贴膜，碘伏棉球消毒穿刺点及周围皮肤，消毒范围大于贴膜覆盖范围，待干，贴贴膜，固定导管。
4.讨论
传统的PICC穿刺方法静脉条件要求高，加上乳腺癌患者只有一侧手臂可以选择，操作者压力大，穿刺成功率低。应用血管鞘组非超声引导下的塞丁格技术，提高了PICC置管成功率，穿刺损伤小，减少了穿刺时并发症，如血肿、血管破裂、神经的损伤等，导丝还可以试探静脉的通畅度，减轻了操作者的压力。操作手法是塞丁格技术的运用，穿刺针较PICC穿刺针小，避免刺伤血管甚至刺断血管，扩大了适用范围，可在更细的血管上应用。我科运用的血管外科专用的5Fr血管鞘特性是：鞘至扩张器的平滑过度，较低的穿刺阻力和血管外伤，控制血液渗漏的止血阀和具备抗扭结的优质鞘材料的使用，薄型鞘层提高了鞘至扩展器的平滑过渡性能，并确保了较低的穿刺阻力，而巴德PICC穿刺导入鞘与5Fr血管鞘组扩皮器可无缝套接，沿导丝旋转整体置入是我科改良的优势及亮点，避免了传统塞丁格技术均用扩皮刀扩皮造成的创伤增大，增加患者痛苦，同时缩短了穿刺置管时间。在推送无缝套接的PICC穿刺导入鞘及扩皮器时，手指抓住导丝尾端固定，反复旋转送入，无需刀片扩皮。熟练掌握塞丁格穿刺术，是置管成功的前提，只要我们使用5Fr穿刺针穿入选中的肘部静脉，成功置入导丝，之后的步骤将为一系列无缝导丝导管的操作，明显降低了操作难度及血管组织损伤，患者痛苦小，并发症少，提高了临床适用率和置管成功率，减轻了乳腺癌患者及家属的心理负担，提高了患者满意度，值得临床广泛推广应用。
【参考文献】
[1]林嘉旋，黄水英，黄群爱.乳腺癌患者PICC发生异位的正位处理[J].护士进修杂志，2012年3月第 26卷第6期.
[2]顾红，肖雪月，钱茂梅等.非超声引导下运用改良式赛丁格技术置人PICC的体会[J].护士进修杂志，2010年12月第25卷第23期.
[3]戴立芬 PICC穿刺点渗血相关因素分析及护理进展[J].当代护士:学术版，2014(5):10-12.
[4]杜爽，冯蕾，谢敏，程云仙，冯萍.B超引导下Seldinger技术在儿童PICC置管中的应用[J].中国护理杂志，2012年9月16日第18卷26期.
[5]乔爱，珍苏，讯陈，玉静，钟慧.塞丁格技术在血管超声引导下PICC置管的临床实践[J].护士进修杂志，2009年11月第24卷第21期.
[6] Hilfiker A,Kasper C,Hass R,Haverich A.Mesenchymal stem cells and progenitor cells in connective tissue engineering and regenerative medicine:is there a future for transplantation.Langenbecks Arch Surg.2011.396(4):489-97.
[7]叶丽萍,夏海英,孙佩红.应用失效模式和效果分析降低经外周静脉中心静脉置管风险的研究[J].中国实用护理杂志,2013,29(5):40-42.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2013. 05.018.
论文作者:何琳莉
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第4期
论文发表时间:2017/2/21
标签：血管论文; 静脉论文; 患者论文; 导管论文; 乳腺癌论文; 技术论文; 套管论文; 《医药前沿》2017年2月第4期论文;