（眉山眼耳鼻咽喉专科医院 四川眉山 620010）
【摘要】目的：探讨鼻内镜下腺样体切除对儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的患儿主、客观指标影响，确立手术疗效。方法：利用前瞻性对照研究方法，进行临床主、客观检测，主观症状评估采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分法；客观指标采用睡眠呼吸检测，主要参数AHI、LaSO2，来验证鼻内镜下腺样体切除手术疗效，确立儿童OSAHS的适应症。结果：将治疗前、术后6个月这两组指标，每组行正态性检验，符合正态分布。治疗前与术后6个月VSA评价，有统计学意义（t=2.702；P=0.021）。治疗前与术后6个月PSG评价，有统计学意义（tAHI=3.162；PAHI=0.034；χ2 LSO2=7.799；P LSO2=0.001）。结论：鼻内镜下腺样体切除术是治疗儿童OSAHS有效方法。
【关键词】睡眠呼吸暂停；阻塞性；儿童；腺样体切除
Abstract：Objective To investigate the effect of nasal endoscopic adenoid resection on the primary and objective indexes in children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS). By using the method of prospective controlled clinical research methods，subjective and objective detection，subjective symptom assessment using visual analogue scale (visual analogue scale， VAS) score； objective index by sleep apnea detection， the main parameters of AHI and LaSO2， to verify the curative effect of adenoidectomy under endoscope， the establishment of children OSAHS indications. Results before treatment and after 6 months， the two groups were tested for normal distribution. Before treatment and 6 months after VSA evaluation， there was statistical significance (t=2.702； P=0.021). Before treatment and 6 months after PSG evaluation， there was statistical significance (tAHI=3.162； PAHI=0.034； LSO2=7.799 2； P LSO2=0.001). Conclusion endoscopic adenoid resection is an effective method for the treatment of OSAHS in children.
Key words：sleep apnea；obstructive；children；adenoid resection.
儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apneahypopnea syndrome，OSAHS)是指由于睡眠期间上呼吸道的反复阻塞致使频繁低通气，长期夜间低氧，高碳酸血症，睡眠结构紊乱的疾病[1]，主要表现为睡眠时打鼾憋气、张口呼吸、睡眠时频繁憋醒，伴夜眠不宁、夜惊哭闹、睡眠恐惧、睡眠中出汗、遗尿、鼻塞、流涕等既往常因上呼吸道感染而反复治疗。其发病率约为3%，可对儿童多系统产生严重影响，重者可导致发育迟缓、生长落后、肺心病等疾病的发生，甚至死亡[2-3]。本研究经全夜7小时多导睡眠图（PSG）检查确诊为OSAHS的患儿行鼻内镜下腺样体切除术，患者手术前、术后6个月主观症状及多道睡眠图各项特征量化测试，并对结果进行对比分析，以期获得鼻内镜下腺样体切除术的手术适应征。
资料与方法
1.病例基本资料
本研究的所有病例为2012年1月至2013年12月在眉山眼耳鼻咽喉专科医院诊治的儿童OSAHS患儿。入组的患儿共61例，其中失访或随访不齐者9例，故资料完整者52例，其中男30例，女22例；年龄范围4~13岁，其中中位数年龄为6±1.27岁。腺样体分度：52例以纤维鼻咽镜记录腺样体堵塞后鼻孔范围[6]，≤25%为1度，26%~50%为2度(13例)，51%~75%为3度(28例)，76%~100%为4度(11例)。3例同时伴有舌根肥厚。
所有患儿均有睡觉时打鼾、张口呼吸、憋气、夜间睡眠不安、易哭闹。儿童OSAHS诊断标准[4]为睡眠监测AHI＞5次/小时，LSaO2＜92%的患者。排除标准：1、同时合并有Ⅱ度以上的腭扁桃体肥大患儿除外。2、合并有神经肌肉疾病的患儿除外。
2.研究方法
1、入组病例：术前、术后6个月分别行主观症状评估，按照视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分法[5]；儿童OSAHS的诊断指标通过多道睡眠监测系统(Embla S4000)获得。所有入组患者均于手术前、术后6个月进行连续7h以上PSG监测，患儿由家长陪护，获得相应的呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低血氧饱和度（LaSaO2）等主要指标。
2、手术治疗 手术均为气管插管全身麻醉，置Derer’s开口器暴露咽腔，用0.5%呋麻滴鼻液点鼻以收缩鼻黏膜。左手持0°小儿鼻内镜自鼻腔下鼻道伸入至鼻咽部，监视器下观察，较肥大的腺样体可阻塞整个后鼻孔，右手持鼻窦切吸钻（美敦力）用60°弯刀头（内切口）自口腔伸入至鼻咽部，吸除鼻咽部腺样体。切除时遵循从下向上，从内向外，逐侧进行原则。不损伤咽鼓管圆枕，如果圆枕较肥大，仅切除其内侧部分。切除不过深，以免引起出血，不损伤悬雍垂及鼻中隔后缘粘膜，随后立即用纱球自咽腔压迫止血。术后给予常规抗生素治疗3-7天，经常漱口，术后2周内不吃硬性食物，以防伪膜脱落出血。术者属同一专业治疗组，最大限度排除了实验设计的人为因素。
3、疗效评定标准：
近期随访6个月，长期随访 1年以上。治愈：临床症状基本消失，AHI<5次/h，LSaO2>0.92；显效：临床症状明显好转，AHI降低幅度≥50%。有效：临床症状减轻，AHI降低幅度≥25%。无效：临床症状无变化或恶化，AHI降低幅度<25%。
4、统计分析方法：样本含量用n表示，P<0.05表示差异具有统计学意义，统计软件采用SPSS19.0。
2.结果
(1)疗效评价
本研究示术后患者治愈率为9.61%（5例），显效率为46.15%（24例），有效率为38.4%（20例），无效率为5.76%（3例），总有效率为94.23%（49例）。
(2)儿童OSAHS术前、术后6个月各项指标比较结果：
生活质量评分，主要依据视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分法，将指标治疗前、术后6个月，每组行正态性检验，符合正态分布。治疗前与术后6个月，有统计学意义（t=2.702；P=0.021），其结果见表1。治疗前与术后6个月行PSG监测，AHI和LaSO2 有统计学意义（tAHI=3.162；PAHI=0.034；χ2 LSO2=7.799；P LSO2=0.001），其结果见表1。
3.讨论
儿童的OSAHS是一种潜在危害健康的，对儿童智力和生长发育有很大影响的睡眠呼吸障碍性疾病。2～6岁为发病的高峰期。扁桃体和腺样体肥大是最常见的病因。引起儿童睡眠呼吸障碍的因素较多，尤以扁桃体及腺样体肥大为主要原因。腺样体位于鼻咽顶后壁中线处，为咽淋巴环内环的组成部分。生理情况下，6～ 7岁儿童腺样体发育最大达顶峰，青春期后逐渐萎缩，至成年人则基本消失。若因炎症反复刺激致腺样体过度增生肥大，使气道受压变窄，常导致儿童睡眠呼吸障碍的发生，若不及时治疗可出现一系列症状，如长期鼻塞、缺氧引起心律失常、高血压、大脑发育障碍，严重者诱发肺心病，右心衰竭直至死亡；长期用口呼吸致面骨发育异常，出现特征性腺样体面容。成人OSAHS患者多表现为肥胖，但发育迟缓是成长期儿童OSAHS的主要特征之一[6]，本组2/3的患儿身材矮小、体重偏低、食欲不振，可能的机制有[1]:REM期睡眠减少、低氧、高碳酸血症等因素影响生长激素的分泌；或使组织器官对生长激素反应性降低；呼吸做功的增加使能量消耗过多等。多数OSAHS患儿在阻塞性呼吸暂停的终末期，常伴有响亮的鼾声，但亦有部分患儿无明显的打鼾症状；父母较易观察到的症状有:睡眠不安、张口呼吸、呼吸费力。睡眠行为异常如夜惊、夜啼也常发生于REM期。此外，胸腔内负压增高导致睡眠中胃食管反流，分泌物误吸入肺，可引起喘鸣、咳嗽、反复上呼吸道感染等。遗尿是患儿另一个非特异性临床症状.儿童颅面骨发育在4岁时完成60%，到11岁时完成90%，儿童期是呼吸模式形成的重要阶段。因睡眠中鼻塞、张口呼吸导致的口鼻呼吸模式对面型生长和牙列咬合均造成不利影响，约有15%的儿童OSAHS患儿出现腺样体面容，本组7例出现颌面狭长、硬腭高拱、面中部发育不良、上切牙外突并伴有牙列不齐等特征。1例10岁左右患儿行口腔正畸治疗。其治疗原则是早诊断，早治疗，采用以手术为主的综合治疗方法，解除上呼吸道梗阻。腺样体、扁桃体切除术是小儿鼾症最常见的治疗方法[7，8]，有效率达90%以上。本研究显示鼻内镜下行腺样体切除术，有效率达94.23%。持续正压通气治疗可选择性用于不能手术的患儿及手术疗效不佳者。
睡眠打鼾是家长带儿童就诊的主要原因。长期以来儿童OSAHS的临床诊断仅靠病史、体检及影像学检查，不能提供客观依据，并不完全可靠，所以一直未引起人们的足够重视。对患儿进行多导睡眠监测，为确诊上气道阻塞的情况提供了准确的数据，是诊断儿童OSAHS的金标准，PSG监测可以了解睡眠期患儿机体的变化，确定睡眠呼吸暂停的性质和严重程度，明确手术适应证。鼻内镜下行腺样体切除术手术视野清晰，在明视下可预留安全边界，距离咽鼓管圆枕（2~3mm），能有效预防因损伤鼻咽括约肌导致暂时或永久性腭闭合不全等严重并发症，切除准确，不易残留。从而降低手术风险，缩短手术时间，减少出血，术后疼痛轻，恢复快，不易发生脱落。但是，临床诊断腺样体肥大主要靠X线摄鼻咽侧位片和鼻内镜检查。但有的患儿家长忌惮射线危害而不愿行影像检查从而延误诊断和治疗，应与家长说明其利弊。
总之，儿童OSAHS是一种严重危害儿童身心健康，导致多种疾病，影响儿童生长发育的疾病，应引起临床医生的高度重视。
参考文献：
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[3]蔡晓红，张焕改，倪丽艳等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿临床特征分析[J]， 医学研究杂志，2011，40(2):24-28
[4]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会， 中华医学会耳鼻咽喉科学分会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案(乌鲁木齐)[J]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2007， 42(2):83-84.
[5]Lim M，Lew-Gor S，Darby Y，et al.The relationship between subjective assessment ins truments in chronic rhinosinusitis.Rhinology，2007，45(2): 144-147.
[6]蔡晓岚，刘洪英，范献良，等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断.中华耳鼻咽喉科杂志， 2003， 38: 161-165.
[7]Brouillette RT，Fembach SK，Hunt CE.Obstructive sleep apnea in infants and children.J Pediatr，1982，100:31-40.
[8]Suen JS，Arnold JE，Brooks LJ.Adenotonsillectomy for treatment of obstructive sleep apnea in children.Arch Otolaryngol Head Neck.Surg，1995，121: 525-530.
论文作者:崔巍勇
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
标签：睡眠论文; 儿童论文; 呼吸论文; 患儿论文; 术后论文; 鼻咽论文; 个月论文; 《中医杂志》2016年12月论文;