成都市龙泉驿区第一人民医院 四川 成都 610100
摘要：【目的】随访调查口服传统免疫抑制剂的类风湿关节炎患者，评估病情活动度的变化情况。{方法}对就诊我院风湿科门诊的类风湿关节炎患者进行3年随访，将活动性指标进行前后比较，并记录药物的不良反应情况。{结果}经过传统生物制剂治疗，RA好转率为43.7%，第2年ESR指标明显上升，第3年DAS28评分明显下降，有统计学意义。{结论} 传统免疫抑制剂只能控制部分类风湿关节炎患者病情，生物制剂治疗已成为病情活跃病患的迫切需要。
关键词：类风湿关节炎，病情活动，随访
Follow - up survey of active degree of patients with rheumatoid arthritis
Luo rui
Chengdu longquan district first people's hospital sichuan chengdu 610100
Abstract:【Aim}】ollow up rheumatoid arthritis patients treated with traditional immunodepressant, evaluate change of disease activity. {Method} Follow up rheumatoid arthritis patients who came to our clinic for three years, compare the index of disease activity, record the side effects of drugs. {Result} 43.7% of RA patients resolved after taking traditional immunodepressants, ESR on the second year increased significantly, DAS28 on the third year reduced significantly.{Conclusion} Traditional immunodepressants only control disease activity of partial patients, more and more patients are in need of biotherapy.
Key Word: Rheumatoid Arthritis, Disease Activity, Follow Up
1、前言
类风湿关节炎是一种以多关节对称性肿痛为主要表现的自身免疫性疾病，病情反复发作，可能发生不可逆的关节破坏，从而导致畸形及严重功能障碍，甚至出现关节外并发症，累及心肺等重要脏器，显著降低生存质量。病理上以滑膜细胞增生、血管翳形成及关节骨骼的破坏为特点。世界各地发病率不一，我国近年流行病学调查报道在0.20~0.30%之间[1]。目前病因仍不明确，可能与遗传、微生物感染、激素、环境等多种因素共同相互作用有关[2]。由于其较高致残性，不仅给患者带来巨大痛苦，也因劳动力丧失给病患家庭造成很大经济负担[3]。故早期诊断，合理治疗对于控制病情十分重要，目前临床上被证实能延缓病情进展的治疗主要包括免疫抑制剂和生物制剂，但较多病人因经济条件限制无法使用生物制剂，本文对使用传统免疫抑制口服药物的患者进行随访，以评估长期治疗的有效性，并监测药物不良反应。
2、研究对象和方法
2.1 研究对象
自2012年起，对就诊我院风湿科门诊的类风湿关节炎患者进行3年随访，所有患者均满足美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）1987年颁布的分类标准[4]，即病程大于 6周，且以下指标满足4条以上：每日晨僵时间持续超过1小时；至少三个关节区的关节炎；近端指间关节，或掌指关节，或腕关节肿胀；对称性关节炎；皮下结节，类风湿因子阳性；手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松。排除严重心脏、肝肾、血液、内分泌系统疾病，排除活动性结核病史、恶性肿瘤及孕产妇，排除曾诊断系统性红斑狼疮、血清阴性脊柱关节病、骨关节炎、痛风、感染性关节炎，和重叠综合征。排除数据采集不完整或失访者。
2.2 资料采集
采集性别、年龄、病程、压痛关节数（TJCs, tender joint counts）、肿胀关节数（SJCs, swollen joint counts），每1-3月复查血常规、尿常规、肝肾功、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF），随访药物治疗方案以及是否出现副作用。
2.3 活动性评估
疾病的活动性采用28 关节疾病活动度评分（DAS 28, disease activity score in 28 joints），即以 28 个 关节计分，包括双手掌指关节、近端指间关节、腕关节、肘关节、肩关节以及膝关节。其计算公式为：（0.56×sqrt TJC+0.28×sqrt SJC+0.7×ln ESR）×1.08+0.16。疾病活动度分为缓解：DAS 28≤2.6；低活动度：2.6＜DAS28≤3.2；中活动度：3.2＜DAS28≤5.1；重度活动度：DAS＞5.1[5]。
2.4统计学分析 采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析。两组间比较采用配对t 检验，P<0.05为具有统计学差异。
3、结果
3.1 病情活动指标比较：共有16例类风湿性关节炎患者配合完成了3年的定期门诊随访，其中男5例，女11例，年龄35~77岁，平均55.81±13.48岁。7例患者DAS28评分在第3年明显下降，好转率为43.7%，无效9例（56.3%）。将活动性指标进行前后比较，结果提示第2年ESR指标明显上升，第3年DAS28评分明显下降，有统计学意义，具体数据见表1。
*第2年与第1年比较有显著性差异，**第3年与第2年比较有显著性差异。
3.2 不良反应 本组患者的治疗方案为来氟米特（每日10-20mg）、甲氨蝶呤（每周10-15mg ）、羟氯喹（每日200-400mg）、白芍总苷、雷公藤、非甾体消炎药的不同组合。3例出现胃部不适，经保胃治疗好转；服用来氟米特出现皮疹1例，减量后好转；1例出现霉菌性阴道炎，停用免疫抑制剂。定期复查血尿常规、肝肾功能未见明显异常改变。
4、讨论
类风湿关节炎是一种临床常见的自身免疫性疾病，以对称性多关节肿痛为主要表现，病情反复发作可导致不可逆的关节破坏，最终导致畸形及严重功能障碍，甚至累及关节外并发症，累及心肺等重要脏器，可能严重降低生存质量。病理上以关节滑膜炎、血管翳形成及骨质破坏为特点。世界各地发病率不一，美国学者报道发病率波动于 0.41 ~0.54%[6]，我国近年流行病学调查报道0.20~0.30%。病因复杂，可能与遗传、微生物感染、激素、环境等多种因素共同作用有关。由于其较高致残性，不仅给患者带来巨大痛苦，也因劳动力丧失给病患家庭造成很大经济负担。有学者甚至将其预后结局归纳为“5D”，即痛苦（discomfort）、残疾（disability）、花钱（dollar lost）、药物并发症（drug toxity）、和死亡（death）。
欧洲风湿病防治联合会（European League Against Rheumatism，EULAR）建议所有 RA 患者的首要治疗目标是降低病情活动度，缓解疼痛。对于早期多关节炎病人，尽快完善特异性抗体检查，尽早明确RA诊断，实施规范化用药，以改善患者的临床疼痛，降低致残致畸发生率。目前临床上改变病情的慢作用药（DMARDs）及生物制剂均被证实能延缓病情进展，但较多病人因经济条件限制无法使用昂贵的生物制剂，本文旨在随访口服传统免疫抑制剂的患者，对药物的长期治疗有效性及不良反应进行评估。
甲氨蝶呤（MTX）是公认的一线DMARD药物，主要机制为抑制叶酸代谢影响DNA生物合成，最终抑制体液免疫和细胞免疫，价格便宜，临床服药依从性较高，副作用主要为感染、肝肾损害、骨髓抑制等[7]。来氟米特（LEF）是一种新型的免疫调节剂，减少关节骨质破坏，疗效与MTX相当，安全性更优。羟氯喹通过抑制细胞因子等的释放发挥免疫抑制作用，耐受性好，药物安全性高。
对于病情活动度的评估准确性直接影响医师的决策是否成功，目前较多采用DAS28 评分系统。本文结果显示经过传统DMARD不同联合方案的治疗，43.7%的患者病情得到一定程度缓解，DAS28下降有统计学意义，但仍有9例（56.3%）患者病情长期处于活跃状态，急需采用生物制剂治疗，故在医保可报销项目中推广生物制剂的使用对于减轻患者病痛非常必要。
参考文献：
[1].戴生明等, 上海市五角场地区类风湿关节炎的流行病学调查. 中华风湿病学杂志, 2000(04): 第239-240页.
[2].蔡文虹等, 类风湿性关节炎病因学概述. 中国当代医药, 2012. 19(5): 第11-12页.
[3].Albrecht, K., et al., [Outpatient care and disease burden of rheumatoid arthritis : Results of a linkage of claims data and a survey of insured persons]. Z Rheumatol, 2017.
[4].Arnett, F.C., et al., The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 1988. 31(3): p. 315-24.
[5].Prevoo, M.L., et al., Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 1995. 38(1): p. 44-8.
[6].Hunter, T.M., et al., Prevalence of rheumatoid arthritis in the United States adult population in healthcare claims databases, 2004-2014. Rheumatol Int, 2017.
[7].宋爱凤, 王亚芳与康林, 甲氨蝶呤及来氟米特联合应用在类风湿性关节炎治疗中的临床效果评估. 中外医疗, 2017(03): 第131-133页.
论文作者:罗锐
论文发表刊物:《医师在线》2017年6月上第11期
论文发表时间:2017/8/22
标签：关节论文; 病情论文; 关节炎论文; 患者论文; 类风湿论文; 活动性论文; 统计学论文; 《医师在线》2017年6月上第11期论文;