周 琪 侯 莉 张冬梅
四川省成都市妇女儿童中心医院 四川 成都 ６１００３１ 作者简介:周琪(１９７６一),女,四川人,本科,主治医师,主要从事妇产科超声工作.
【摘要】 目的 近年由于辅助生育技术的不断发展成熟,促排卵药物的临床应用,国家计划生育政策的变动高龄产妇的增加,多胎妊娠逐年增多,双胎中以单绒毛膜双胎并发症多见,双胎之一选择性胎儿生长受限(sFGR)是其特殊的并发症之一,常引起胎儿宫内死亡及新生儿严重并发症和死亡.本文探讨单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠(MCDA),选择性胎儿生长受限的产前超声监测方法对诊断及治疗选择的价值.方法 选取我院２０１３年５月至２０１５年５月从早孕开始在我院健卡,并诊断为单绒毛膜双羊膜囊的双胎的胎儿开始进行产前超声监测,并从中诊断６例选择性生长受限的胎儿病例,进行相应的分期、分型和监测随访至妊娠终止.结果 ６例sFGR,２０周前诊断１例,２０周—２９周诊断５例.其中sFGRⅠ型２例,３４周－３５周行剖宫产结束妊娠后大胎/小胎均存活.Ⅱ型３例,２ 例中小胎均出现静脉导管A 波倒置或缺失,大脑中动脉PI值降低,这２例胎儿孕周３０周－３３周行剖宫产结束妊娠后大胎/小胎均存活,另１例因孕周较小２４ 周,超声检查时小胎已经死亡,相隔８小时后超声再次检查大胎也胎死宫内.Ⅲ型１例３４周行剖宫产结束妊娠后大胎/小胎均存活.结论 早孕期诊断双胎妊娠的绒毛膜性具有重要的临床意义,早期诊断MCDA 胎儿合并sFGR,并定期监测脐动脉、大脑中动脉、静脉导管血流,其中静脉导管异常是预测胎儿情况恶化的可靠指标.sFGR在超声严密的监测下选择分娩时机,可提高MCDA 围生儿的生存率,且存活的胎儿出生后大多预后良好. 【关键词】 单绒毛膜双羊膜囊双胎; 生长受限; 超声; 监测; 诊断; 治疗选择【Abstract】 ObjectiveInrecentyears,duetothecontinuousdevelopmentofassistedreproductivetechnology,theclinicalapplicationofovulationinductionmedicine,changesinthenationalone－childpolicyandtheincreaseofelderlyparturientwomen,themultiplepregnancyhasincreasedeveryyear,andthecompliＧcationofmonochorionicdiamnioticisverycommonintwins,whiletheselectivefetalgrowthrestriction(sFGR)isoneofthespecialcomplications,whichoftencausesintrauterinefetaldeathandneonatalseverecomplicationsanddeath．Thepaperdiscussesthevalueofprenatalultrasoundmonitoringinthediagnosisandtreatmentoptionofmonochorionicdiamniotic(MCDA)twinswithselectiveintrauterinegrowthrestriction．MethodsSelectthetwins’fetusthatarediagnosedasmonochorionicdiamniotic,establishingthehealthcardfromearlypregnancyinourhospitalfrom May２０１３toMay２０１５,toperformprenatalultrasoundmonitoＧring,andthenselectsixcasesdiagnosedasselectivityfetalgrowthrestrictiontoconductcorrespondingperiodization,classification,monitoringandfollow－uptotheterminationofpregnancy．ResultsOneofthesixcasesofsFGRwasdiagnosedbefore２０weeks,andtheotherfivewerediagnosedform２０to２９weeks．Thereare２casesofsFGRTypeIandboththebig/smallfetussurvivedaftertheendofpregnancybyperformingcaesareansectionsfrom３４to３５weeks．Thereare３caＧsesofsFGRTypeII,inwhich２caseswerefoundvenouscatheterAwaveinversionordeletionanddeclineofPIvalueinmiddlecerebralartery,boththebig/smallfetusofthesetwocasesweresurvivedaftertheendofpregnancybyperformingcaesareansectionsfrom３０to３３weeks;theothercaseissmallerof２４gesＧtationalweeks,thesmallfetalwasfounddiedwhenperformingtheultrasound,andthebigonewasfounddiedinuterowhenperformingtheultrasoundafter８hours．ThelastcaseisofsFGRTypeIIIandboththebig/smallfetussurvivedaftertheendofpregnancybyperformingcaesareansectionsin３４weeks．ConcluＧsionThediagnosisofchorionoftwinpregnancyinearlypregnancyisofimportantclinicalsignificance．ConductearlydiagnosisofMCDAtwinswithsFGRandreguＧlarmonitoringoftheumbilicalartery,middlecerebralartery,venouscatheterbloodstream,inwhichtheabnormalityofvenouscatheterisareliableindicatoroffetaldeterioration．SelectingthedeliverytimeofsFGRbytheclosemonitoringofultrasoundcanimprovethesurvivalrateofMCDAperinatalinfant,andtheprogＧnosisofmostsurvivalfetusisgood【Keywords】 Monochorionicdiamniotic(MCDA)twins; Growthretardation; Ultrasound; Monitoring; Diagnosis; Treatmentoptions 【中图分类号】R７３５．３【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０６２６－０２
单绒毛膜双羊膜囊双胎(monochorionicdiamnintic,MCDA)是单卵双胎的一种,孕卵植入子宫内膜后,在第４－８天中内细胞团分离成两个个体,双胎共享一个胎盘.MCDA 发生选择性宫内生长受限(selectiveintrauterinegrowthrestriction,sFGR)的发病率为１１％~１４％(１),伴有较高的死胎及早产发生,由于MCDA 的胎盘血管吻合存在,其新生儿易发生神经系统后遗症.如何对双胎妊娠的胎儿进行科学有效的产前超声监测以及如何早期诊断双胎的并发症,已经成为超声工作中的重大挑战.本文探讨单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠(MCDA),选择性胎儿生长受限的产前超声监测方法对诊断及治疗选择的价值. １ 资料与方法
１．１ 临床资料选取我院２０１３年５月至２０１５年５月从早孕开始在我院建卡,诊断为单绒毛膜双羊膜囊的双胎(MCDA),并从中选取诊断为选择性生长受限的胎儿病例.排除标准:胎儿合并有结构畸形或染色体畸形、多胎妊娠中各种原因减胎后的双胎妊娠. １．２ 方法筛选早孕双胎的孕妇,做超声检查鉴别双胎的绒毛膜性状,选取早孕期, 宫内查见一个妊娠囊,可见一个胎盘,分隔的隔膜纤细,两胎盘连接处呈“T” 征,诊断为MCDA 的双胎.进行动态严密的超声监测,每两周检查一次.孕１６周后做彩超检查,除测量胎儿各项生物学指标、羊水量、胎盘、脐带附着的情况外,还要估测胎儿的体重(Estimatedfetalweight,EFW),并计算体重差,同时监测胎儿脐动脉(Umbilicalartery,UA)、静脉导管(Ductusvenous,DV)及大脑中动脉(Middlecerebralartery,MCA)血流频谱.
１．３ 诊断与鉴别诊断１．３．１ 诊断３．１．１．１ 绒毛膜性状的判断 早孕期:最佳诊断时间是孕６－９周,判断绒毛膜性状准确性可达９６％以上,经阴道超声非常清楚.根据一个孕囊内,可见两个羊膜囊数可判断.中孕早期:胎盘与胎膜交界处呈“T”征可以判断.宫内可见一个胎盘、两个胎儿的性别相同,双胎之间的羊膜薄通常小于０．１５cm.３．１．１．２ sFGR超声诊断标准 双胎中一胎估测体重小于同孕周的第１０百分位数,且双胎之间体重差异(大胎儿的估测体重－小胎儿的估测体重/大胎儿的估测体重)大于２５％[２],作为诊断标准.根据多普勒超声对sFGR 脐动脉舒张期血流频谱的不同可分为三型[３]:Ⅰ型、脐血流舒张末期频谱正常;Ⅱ型、持续性脐血流舒张末期血流消失或倒置(persistentabsentorreversedend－diasＧtolicfiow,AREDF);Ⅲ 型、间歇性脐血流舒张末期血流消失或倒置(intenmittentabsentorreversedend－diastolicfiow,iAREDF).胎儿情况进一步恶化的诊断标准:静脉导管(DV)a波A 波倒置或缺失,是胎儿宫内恶化最好的预测指标[４]大脑中动脉PI值降低,严重的羊水过少(最大羊水池深度＜１cm). ３．２ 鉴别诊断３．２．１ 双胎输血综合征(TTTS)也发生在MCDA,但需要满足一个胎儿(受血胎儿)羊水过多(羊水最大深度孕２０周前＞８cm,孕２０周后＞１０cm),另一个胎儿(失血儿)羊水过少(羊水最大深度＜２cm).与sFGR 相比小胎儿有可能合并羊水过少,膀胱不显示,但大部分大胎儿多数羊水正常.３．２．２ MCDA 双胎一胎合并胎儿畸形时:超声对胎儿结构进行系统性检查时应该有所发现,必要时可以进行染色体检查,可以明确诊断.３．２．３ 双绒毛膜双胎一胎合并FGR时,应仔细检查绒毛膜性可以帮助鉴别.
４ 结果６例sFGR,２０周前诊断１例,２０周—２９周诊断５例.其中sFGRⅠ型２ 例,３４周－３５周行剖宫产结束妊娠后大胎/小胎均存活.Ⅱ型３例,２例中小胎均出现静脉导管A 波倒置或缺失,大脑中动脉PI值降低,这２例胎儿孕周３０周－３３周行剖宫产结束妊娠后大胎/小胎均存活,另１例因孕周较小２４周, 超声检查时小胎已经死亡,相隔８小时后超声再次检查大胎也胎死宫内.Ⅲ 型１例３４周行剖宫产结束妊娠后大胎/小胎均存活.具体见下表:
５ 讨论MCDA 引起sFGR主要有两方面的因素:１、两胎儿的胎盘面积比例不均衡,胎盘面积相差越大,体重之间的差异也随之增加,且常常合并脐带边缘插入或帆状附着[２],本文中有四例边缘性插入,１例帆状附着,异常的脐带插入会影响有功能的胎盘面积.２、血管内存在不同类型的血管吻合,是造成sFGR病情出现多样性的主要因素.主要的血管吻合类型有:动脉－动脉(arterio－arＧterial,AA)吻合、静脉－ 静脉(veno－venous,VV)吻合,以及动脉－ 静脉(arterio– venous,AV)吻合,该吻合一般发生在绒毛小叶深部的毛细血管水平.双胎间胎盘血管吻合面积的东西、AA 吻合血管直径、AV 吻合网血流灌注,最终影响了胎盘内血流的分配.血管吻合网的存在,对临床的预后具有积极的一面,也有不好的一面.好的方面是,因小胎儿的胎盘面积小,游戏的血液循环较大胎减少,可以通过这种血管的吻合起到一定的补偿作用.不好的一方面是,比较粗大的AA 吻合,在小胎儿的病情恶化如胎死宫内时,大胎儿通过AA 血管网给小胎儿进行急性宫内输血而受损,主要引起神经系统的损伤.
Gratacos等[３]报道MCDA 并发Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型sFGR的胎儿死亡率分别是:０．１５％、４％、２．６％.Ⅰ型中胎盘血管吻合的模式与无并发症的单绒毛膜性双胎相似,通过AA 血管吻合,弥补及代偿由小胎儿胎盘供血不足,而对小胎儿起保护作用,故Ⅰ型的胎儿死亡率最低.本文中２例,均未出现进一步的恶化情况,预后较好.Ⅱ型:由于胎盘的灌注不良,sFGR出现AREDF的孕周较早,本文中有一例在２０周前就出现AREPF,但是由于血管吻合的代偿作用,胎死宫内的时间比单胎或双绒毛膜双胎合并FGR的时间要长,具文献报道发生AREDF到病情恶化一般有３－４周的时间,所以在sFGR中UA 的异常(舒张末期血流消失或倒置),不作为胎儿即将死亡的预测指标,是用静脉导管的异常作为胎儿宫内恶化的预测指标,静脉导管异常时,多提示胎儿对缺氧已经失去代偿能力,右心功能恶化.当DV 异常时常伴有大脑中动脉PI值降低,羊水偏少的情况出现,主要是胎儿缺氧时,诱发“脑保护效应”,出现胎儿血液重新分布所致.因此Ⅱ型临床预后差,在期待治疗的过程中,病情会发生恶化,宫内死亡及新生儿围产期死亡率可达５０％[１].本文中有两例Ⅱ型,在超声严密监测下,发现小胎静脉导管的异常a波倒置或缺失,大脑中动脉PI值降,低羊水偏少,及时进行剖宫产结束了分娩,胎儿均存活.另１例因孕周较小２４ 周,
一直采取期待疗法,超声检查时小胎已经死亡,相隔８小时后超声再次检查大胎也胎死宫内.Ⅲ型sFGR胎儿宫内死亡率较低,是因为胎盘内形成粗大的AA 吻合血管支,而这种吻合支的存在也是形成这种特征性的脐动脉血流频谱的病理学基础[５]．大多数情况良好,但是大胎易发生神经系统的损伤,小胎易发生心脏的损伤,甚至突然死亡.本文中Ⅲ型有一例,通过监测后分娩,预后良好.目前中国胎儿医学亚专科刚刚起步,全国已有多家医院开展了胎儿医学中心,逐渐开始进行胎儿宫内治疗.在sFGRⅡ型发病早,如果超声能够早期诊断,根据胎儿的情况可以选择宫内治疗.宫内治疗的手术方式有两种:１、选择性减胎术,减去生长受限的小胎,
从而保护大胎延长孕周.VandenBos 等[６]回顾分析了荷兰莱顿大学胎儿医学中心２０００年至２０１１年的MCDA 减胎术病例.脐带双极电凝术、胎儿镜下激光电凝术与射频消融减胎术３种手术的保留胎儿存活率分别为７７．８％(２８/３６)、６６．７％(４６/６９)及７/１１例.２、胎盘吻合血管的激光电凝术,对于小于２６周的sFGRⅡ型小胎儿短期内死亡的风险高,孕妇又拒绝行减胎术,可以选择胎盘吻合血管的激光电凝术.对于小于２６周的MCDA 并sFGRⅡ型是有效的,大大提高了大胎的生存率[７].所以产前超声对sFGR的早期发现诊断监测治疗的选择具有重大意义,是MCDA 特殊并发症首选的检查方式,随着超声诊断水平的不断提高为临床提供更多信息,对sFGR的治疗预后起非常重要的作用.
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论文作者:周琪 侯莉 张冬梅
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/26
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