周颖刘邱洋胡海燕王萌影李根红王续吴效科
（黑龙江中医药大学黑龙江哈尔滨150040）
【摘要】经行咳血归属经行吐衄，是临床上疑难病，发病率不高但误诊率极高，并给患者造成极大痛苦，常并发不孕症，影响女性青春期直至生育期身心健康。本病中医病机多为血热而冲脉之气上逆，迫血妄行所致。出于口者为吐，出于鼻者为衄，出于气管者为咳。治疗上既要分清虚实，又要考虑依照月经周期用药，还要注意日常调护。傅萍教授为杭州市名中医，浙江何氏妇科传人，临床40余年，在治疗不孕症及妇科疑难病症有独到见解，笔者有幸跟师傅萍教授，将此案例整理分享。
【关键词】继发不孕；经行吐衄；经行咳血；医案
【中图分类号】R242【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0161-02
1.病案
嵇某，女，30岁，2012年6月18日初诊。
主诉：引产后不孕伴经行咳血18个月。
患者初潮16岁，既往月经规律，7天/35，色红，量中，痛经（-），末次月经2012年6月16日。2010年9月，初孕7月畸胎引产，次年1月月经复潮，复潮后每至行经则咳血，色鲜，量时多时少，经停血方止。自2013年1月起，患者一直有生育要求未果。平素易焦虑，纳可，便秘。舌淡苔白脉细数。查妇科检查、妇科超声、胸部CT均未见明显异常。
诊断：不孕症，经行吐衄（咳血）
治法：清肺生新，调冲。
方药：南北沙参各12白茅根24麦冬10旱莲草12太子参15蒲黄10乌贼骨15血余炭10花蕊石20赤白芍19炒玉竹15绿梅花5炒杜仲15焦谷芽10鲜石斛12侧柏叶15藕节24上方7剂，水煎200ml，早晚分服。忌食辛辣油腻。
二诊：2012年6月25日。服药后咳血似减，多梦。扶正调理。方药：南北沙参各12旱莲草12女贞子12太子参15生芪9淮小麦30炒枣仁15狗脊12川断12炒杜仲15菟丝子20覆盆子20仙鹤草24，连服21剂。
三诊：2012年7月16日。即将行经，近日便稀。方药：太子参12鲜石斛12白茅根20牛膝12花蕊石20南北沙参12益母草24桃仁10生蛤壳20生草5蒲公英20丹皮10夜交藤30炒扁豆12侧柏炭15生石决明24，7剂。
四诊：2012年7月23日。末次月经2012年7月20日，咳血明显减少。重复前方周期治疗，巩固3个月。
五诊：2013年2月20日。末次月经2013年2月5日，量中，8天。已连续4月无咳血。拟孕。养血助孕。方药：养血试孕方加减。生熟地12杞子12山萸肉9天麦冬10阿胶珠10南北沙参12菟丝子20覆盆子20紫石英24太子参15黄芪15绿梅花5旱莲草12女贞子12玉竹15黄精15，7剂。加减服药2个月。
六诊：2013年8月7日。末次月经2013年6月14日，停经55天，时有恶心。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆舌红苔白脉细滑。查B超：宫内早孕，胚芽7mm，胎心可见。化验血HCG：>200000，E21682,P98，TSH0.46。
后悉，患者于2014年3月27日，孕40w+，于我院剖宫产一子，随访3月，母子未见异常。
2讨论
经行吐衄是指每值经前或经期出现有规律的吐血或衄血者,又称“倒经”“逆经”[1]。以青春期少女多见，亦可见于育龄期妇女。经行吐衄之论述，早在宋代《女科百问》中的“吐血、衄血、舌上出血、汗血”等以问答方式阐明了其发生的机理。如云：“诸吐血，衄血，系阳气胜，阴之气被伤，血失常道，或从口出，或从鼻出，皆谓之妄行。”本病主要病机多为血热而冲脉之气上逆，迫血妄行所致。出于口者为吐，出于鼻者为衄，出于气管者为咳。临床上鼻衄多见[2]。经行咳血与经行吐衄虽出血部位不同，但病机一致，治疗用药应参照而行。
经行咳血虽为血证，但其发生与月经周期密切关，终因血热气逆而发，故辨证当兼顾全身症状，分清标本实。实证多为肝经郁火所致。咳血多在经前或经后发生，量多，色鲜红，伴肝火上炎症状；虚证多为肺肾阴虚所致。平素肺肾阴虚，又过食辛燥药食，阴虚血亏，虚火上炎，灼津伤络，以致经行吐衄。咳血多为经期或经净时发生，量少，色黯红，伴肺肾阴虚症状。仲景言：“凡治血证，须知其要；而血动之由，惟火惟气耳。”经时治以清泄肺热，引血下行，根据“经本于肾”的理论，经后以滋肾养血调经为主，冲任气血和调，则咳血不复，月经自循常道。
病例中患者素体阴虚，复因思虑，加之孕中期引产，耗伤阴血，值经期冲脉气盛，虚热挟冲气上逆犯肺，损伤肺络，迫血妄行，而成咳血。经期治宜清肺生新，调冲。方中南北沙参、麦冬、玉竹、鲜石斛养阴润肺；白茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血；蒲黄、乌贼骨、血余炭、花蕊石化瘀止血；赤白芍、绿梅花疏肝理气，养血调经。全方补阴液足清虚火，除肺燥顺经血则吐衄自止。经后期以补肾健脾、益气养血调经为主。经行吐衄患者平时还应注意饮食调护，嘱患者忌食辛辣油腻，以防损阴助火；又如方中用鲜石斛切断冲水代茶，以彰滋阴润肺清热之功。
值得注意的是，子宫内膜异位症发病率逐年升高，在生育期女性中发病率达15%[3]；在伴盆腔疼痛的不孕症患者中发病率高达32%-45%[4]；而该病早期误诊率竟为70%[5]，经行咳血多为发生于肺部的子宫内膜异位症，诊断上要运用现代医学相关检查，临床上要详细寻问病史，尤其是疼痛史,及时做病理诊断，才是该病的确诊依据。
【参考文献】
[1]马宝璋.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2000:78.
[2]欧阳惠卿.中医妇科学[M].人民卫生出版社,2002.2.
[3]土文秀,土新举,蔡杰.肺内子宫内膜异位症1例报告[J].罕见少见疾病杂志,2001,6(6):49-50.
[4]梁元姣,顾美姣.特殊部位子宫内膜异位症的诊断及治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,1997,13(6)324.
[5]王捷.直肠子宫内膜异位诊治体会[J].广东医学1997,18(5):342.
论文作者:周颖刘邱洋胡海燕王萌影李根红王续吴效科
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/7/2
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