【摘要】异位妊娠是常见的一种妇产科急腹症。近年来，临床发病率呈上升趋势。当前，异位妊娠发病因素出现了很大变化，症状表现也日益多样化，这对临床诊断和治疗提出了更高要求。本文主要对异位妊娠的临床诊治研究情况进行综述。
【关键词】异位妊娠；诊断；治疗
异位妊娠就是受精卵于子宫体腔以外着床妊娠，以输卵管妊娠最为多见，占所有异位妊娠的90%~95%[1-2]。据报道，异位妊娠是育龄女性妊娠死亡的主要因素。如未得到及时有效治疗干预，随着妊娠周期增长可能导致受精卵着床位破裂而发生大出血，会引起失血性休克，威胁到母胎的生命安全[3]。早期准确诊断是异位妊娠有效治疗的关键。近几年来，随着现代医疗技术的发展，异位妊娠诊治水平大幅提高，临床上也进行大量研究。
1.异位妊娠的临床诊断
1.1典型症状
（1）腹痛：这是异位妊娠最为常见的一个症状，尤其是输卵管妊娠更为明显，原因在于随着胚胎生长和发育，会导致输卵管过度膨胀而引起单侧下腹隐痛或者胀痛感。在发生流产或输卵管破裂时，会感到下腹部突发性剧烈性撕裂疼痛，且伴恶心、呕吐等症状。
（2）阴道出血：在胚胎出现发育不良或死亡之后，通常阴道会出现不规则出血，血液颜色暗红或者深褐，量少，为点滴状，少于正常月经量，极少数患者流血量较大，接近月经量，应加以警惕[4]。
（3）停经：除了输卵管间质部为妊娠的停经持续时间较长之外，其他异位妊娠一般停经6~8周，且20%~30%病例无显著停经史，原因可能是未细致询问患者病史，或把不规则阴道出血误认是末次月经，往往不了解为停经。
（4）腹部包块：异位妊娠发生流产或胚胎部位破裂时会出现较长时间血肿，血凝和周边组织粘连形成包块，如包块较大有些患者下腹可触及包块。
1.2临床检查
（1）超声诊断：在异位妊娠诊断中，超声技术应用广泛，尤其是包块辨别检查上需依靠要超声诊断，在异位妊娠早期诊断中有着重要作用。近年来，阴道B超逐步应用开来，其比常规腹部B超的诊断准确度高。阴道超声最大优势就是能准确判断或排除宫内孕，如检出是宫内孕，那么发生异位妊娠可能性就很小，原因在于宫内外复合妊娠的发生率极低，仅仅是1：30000，临床报道极少[5]。临床研究报道[6]，在异位妊娠诊断中，阴道超声敏感性是87.0%，特异性是94.0%，阳性预测值是92.5%。
（2）血清β-HCG检测：研究报道[7]，正常妊娠的血清β-HCG水平增长速度一般是每2d增长53.0%以上，最高峰水平可达100000IU/LL。而异位妊娠者体内该指标水平偏低。但是和妊娠早期，尤其是先兆流产者的血清β-HCG存在一致性，仅仅对该指标进行一次检测并不能确诊是宫内妊娠，还是宫外妊娠。临床研究报道[8]，血清β-HCG动态分析诊断异位妊娠的敏感性为36.0%，特异性是65.0%。育龄期女性如果血清β-HCG水平低于6500IU/L，且超声检查未检到宫内妊娠囊，那么要警惕是异位妊娠。
（3）血清孕酮检测：近几年来，诸多研究表明[9-11]，血清孕酮在诊断异位妊娠中有着重要价值，在当前临床上应用日益广泛，仅次于血清β-HCG检测。研究报道，血清孕酮诊断异位妊娠敏感性一般在44.0%~100.0%间，当前临床上异位妊娠孕酮检测水平尚无明确、统一标准。
（4）血清肌酸激酶（CK）检测：CK活性检测是异位妊娠诊断的新方法，正常人体的血清中会含一定量CK，但是在出现机械性、缺血性机体损伤时，会刺激细胞中的CK释放人血，使得血清CK活性增强，其水平升高幅度受损伤性质、严重度影响。异位妊娠绒毛能够迅速穿透并损害输卵管平滑肌层，而受损肌层中的细胞会大量释放出CK，进而引起机体循环血的CK水平增高。研究报道[12]，CK水平在45IU/L及以上时，异位妊娠诊断的敏感性达到100.0%特异性达到95.0%。
2.异位妊娠的治疗
2.1保守治疗
（1）全身用药：甲氨蝶呤(MTX)是当前异位妊娠全身用药治疗的首选药物，该药物属于叶酸拮抗剂，其作用机制就是通过和机体细胞中的二氢叶酸还原酶相结合，进而阻断二氢叶酸转化成有生物活性的四氢叶酸，抑制嘌呤与嘧啶的合成，进而阻断DNA合成及细胞增生，让胚胎停止生长和发展，致胚胎组织坏死、脱落、吸收。常用方案有这两种：①单用，50mg/m2，单次肌注，不需应用四氢叶酸进行解毒，用药期间禁饮酒、夫妻生活，同时不得服用含叶酸类药剂，在治疗期间定期检测血清B-HCG水平，在用药后3~7日，血清β-HCG水平如降低15%，再按相同量用药1次，治疗成功率在87.0%~92.5%[13]。②小量多次用药，按0.4mg/kg.d用药，肌注，5日一疗程，同样用药后3~7日，血清β-HCG水平如降低15%，再按相同量用药1次。
（2）局部用药：近年来，对不宜手术、不适全身用药患者。在B超引导下把MTX和50%高糖直注到胚胎生长部位或通过输卵管插管输入MTX可达到治疗目的。临床研究报道[14-15]，采取上述局部用药治疗成功率达95%，均得到腹腔镜复查确认。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆此外，血管性介入治疗是治疗异位妊娠一种新型局部疗法，主要是MTX灌注、栓塞，成功率在90.0%以上，该疗法能有效保留患者生育能力，且有着微创、可重复、再孕率高、安全性高等特点，在临床上有较广的应用和发展空间[16]。
2.2手术治疗
（1）根治手术：该术式主要适用于接受保守治疗未成功，但不需保留生育功能患者；盆腔存在严重粘连患者；腹腔镜术未成功，发生严重出血并发休克患者。对上述几类重症异位妊娠患者，在进行休克有效纠正同时，快速开腹检查，应用卵圆钳夹住出血部位止血，并进行输液输血，在血压升高后，再将患侧输卵管妥善切除；对于输卵管间质部妊娠的，应在妊娠部位破裂前进行子宫角部楔形切除术和患侧输卵管切除术，必要情况下需行子宫切除术[17]。
（2）微创手术：微创手术是近几年来发展并应用起来的新型手术，主要适用于需要保留生育能力的年轻患者，尤其是对侧输卵管发生病变的。依照胚胎生长位和输卵管病变实际，选择最佳手术方式：如是伞部妊娠，则通过挤压把妊娠物排出；如是壶腹部妊娠，则需切开输卵管将胚胎取出；如是峡部妊娠，则切除病变段，并进行端端吻合。腹腔镜技术目的在国内已成为异位妊娠手术治疗的首要方法[18]。对未育妇女及需保全输卵管功能的年轻妇女，腹腔镜术治疗异位妊娠重要性越发凸显。在腹腔镜下通过切开输卵管将胚胎吸出达到治疗目的，还可在腹腔镜下局部用药治疗。国内有学者对561例异位妊娠患者通过腹腔镜诊治，与不同手术方式比较，所有患者均得到准确、有效的诊治，无病例术中转开腹[19-20]。腹腔镜术治疗异位妊娠，具有微创伤，痛苦小，术后恢复快，并发症少等优势，但对输卵管间质部妊娠、破裂大出血患者，一般不适合用腹腔镜术治疗。但随临床经验的不断积累，及手术设备的改进和完善，腹腔镜术治疗上述患者是可行的。
3.结语
总而言之，异位妊娠的临床诊断方法越来越多，技术水平也不断提高，为后续治疗提供更为准确、有效的参考，且临床治疗方法也不断发展，尤其是腹腔镜微创术的应用，不仅拓展了异位妊娠手术治疗的适用范围，还大大提升了治疗有效性和安全性，但为保证诊治准确性、可靠性，还需加大研究力度，尤其是新型诊疗技术的临床研究。
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论文作者:农植燕
论文发表刊物:《医师在线》2018年1月下第2期
论文发表时间:2018/5/16
标签：异位论文; 输卵管论文; 血清论文; 患者论文; 胚胎论文; 腹腔镜论文; 水平论文; 《医师在线》2018年1月下第2期论文;