（浙江大学医学院附属第一医院 310000；浙江杭州）
【摘要】目的：对大量吸烟患者肝癌术后并发肺实变的护理进行探讨。方法：研究对象为我院2018年6月份收治的1例吸烟患者肝癌术后并发肺实变患者，对其予以综合护理，分析患者的预后情况。结果：经过治疗和护理，患者的肺部功能逐步恢复。结论：对大量吸烟患者肝癌术后并肺实变患者实施综合护理，对患者术后恢复有积极意义。
【关键词】吸烟；肝癌；肺实变；护理
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）22-0094-01
吸烟可导致气道上皮结构出现变化，降低纤毛功能，气道变窄，降低了导致第1秒用力呼气量。肺实变是由于肺不张和肺泡积液造成的肺内气体消失，肺组织呈现实质性改变。术后肺部并发症患者使医护人员的工作负担增加，也导致患者身心健康受到影响[1-2]。2018年6月，本院肝胆胰外科发生1例吸烟患者肝癌术后并发肺实变，经过治疗和护理，患者的肺部功能逐步恢复，现将护理报告如下。
1 病例简介
患者，男，69岁。因“体检发现肝占位1年，现为行手术治疗”入院，患者既往有小三阳病史16年，4年前因胆源性胰腺炎行ERCP取石术，有饮酒史20年，戒烟时间已有20年，吸烟史40年，每天吸烟50支，目前尚未戒除，入院经肺部CT平扫，显示双肺存在多发性小结节，存在纤维灶。肝脏增强磁共振示：肝脏I、VIII段占位，肝癌首先考虑。心电图及动态心电图均示：符合窦性心律表现，ST段变化，检查完成且排除禁忌症后，择2018年6月7日开展肝癌切除术，手术顺利完成，术后生命体征稳定，术后第2天患者氧饱和度下降显著，胸闷气急明显，心律增快维持在135-148次/分之间，血压升高维持在160/90左右，肺部听诊呈湿啰音，测CVP值为17cmH2O，予改氧袋大于10升/分吸氧，利尿、强心治疗，急诊行肺部增强CT示：右支气管痰栓伴右肺上叶肺实变、两肺炎症，胸腔积液伴两下肺萎陷，左肺肺气囊。心脏相关指标无异常，给予患者扣背、雾化、呼吸功能锻炼、抗心律失常、降血压治疗，治疗3天后，胸闷、气急改善显著，维持面罩吸氧，氧浓度逐渐下调，治疗5天后调整为双鼻导管，氧流量为每分钟3升，胸闷气急症状逐渐消失，13天后顺利出院。
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2 护理
2.1术前评估及护理
2.1.1评估 患者入院后仔细了解既往病史及个人史，如有吸烟史及肺部相关病史，则予以动脉血气、胸片、肺功能检查、肺部CT等检查，同时确定无手术禁忌症，术前麻醉医生要详细评估麻醉风险，严格把关手术指征。
2.1.2戒烟 吸烟患者术前要求戒烟1周以上，由于焦油可影响口腔、喉部、气管以及肺部，吸烟时残留的焦油沉积在肺部绒毛上，破坏肺部功能，使痰液增加，因此患者容易出现咳嗽、咳痰、喉痉挛、支气管痉挛、呼吸暂停以及低氧血症等并发症，因此，患者入院时，即应进行戒烟教育，和患者共同制定戒烟计划，指导家属共同参与患者的戒烟计划，做好监督工作。
2.1.3术前雾化治疗及化痰药的使用 雾化吸入主要指将药物经雾化装置转化为微小雾滴或者微粒，使其悬浮于气体中，并进入呼吸道及肺部，达到洁净气道，湿化气道，局部治疗及全身治疗的目的。治疗过程中指导患者遵医嘱服药，指导患者缓慢呼吸，张口深吸气至肺总量时可持续屏气4秒到10秒，反复此动作，持续雾化时间约15分钟，结束后指导患者漱口及擦拭面部皮肤，治疗期间密切关注患者有无口腔真菌感染和雾化治疗的疗效。术前也可遵医嘱使用化痰药物：如盐酸溴己新主要对气管、支气管利津县作用，降低分泌物粘滞性，痰液变稀而易咳出，用药期间需护士观察患者有无恶心、胃部不适等药物不良反应及疗效。
2.1.4综合呼吸功能训练 综合呼吸训练要求涵盖腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽、登楼梯训练以及呼吸训练器联系等，训练过程中指导患者保持身体放松，体位以仰卧或者坐位为主，一只手置于腹部，自然呼吸数次后缓慢稀奇，使腹部尽可能向外扩张，保持腹部鼓起3秒到5秒，屏气1秒，嘴唇半闭并慢慢呼出气体，持续3秒到5秒，再屏气1秒，身体朝前适当倾斜，经胸腔进行短促有力的咳嗽，持续2次到3次。登楼梯训练需要结合患者机体情况调整训练时间以及强度，每天2次到4次。呼吸训练器原理为阻抗训练，患者经吸气训练器吸气需要对训练器设置的阻抗进行对抗，有利于提高患者吸气肌力，从而使患者呼吸机强度、耐受度得到改善。
2.2病情观察 术后予心电监护，应密切关注患者的主诉、心律、指氧饱和度、呼吸形态、咳嗽咳痰情况、肺部体征等，如患者出现胸闷气急，氧饱和度下降，需及时排除心衰及肺栓塞，及时评估患者氧疗工具是否合理，关注肺部听诊的情况，及时遵医嘱行肺部B超及肺部CT检查，关注相关检验报告。
2.3术后早期活动的护理 术后患者返病房后，如无明显恶心呕吐，无出血征象时，护士要鼓励患者勤床上翻身活动，至少2小时/次，双手可做五指屈伸、握拳运动，可指导患者进行下肢抬臀运动、踝泵运动，（1）屈伸运动：患者选择平躺或者坐位，保持下肢伸展以及机体放松，逐渐将脚尖勾起，使脚尖正对自身，保持10秒，之后逐渐下压脚尖，保持10秒。（2）环绕运动：患者选择平躺或者坐位，下肢保持伸展，机体放松，将踝关节作为中心位置使脚部进行360度环绕。活动强度则根据患者一般情况术后第一天可将床抬高90度坐起，并做一些力所能及的运动，如协助下刷牙、洗脸等，如有体力的患者可双下肢放下床沿，双手扶床栏，坐位10-20分钟，术后第二天，患者在护士及家属搀扶下下床站立3-5分钟，无头晕不适，可床边活动5-15分钟，循序渐进直至可以室内活动，当然护士要关注首次起床患者有无发生体位性低血压，指导患者起床，先平躺30秒，再在床边坐起保持30秒，之后保持站立30秒，之后再进行活动，合理选择衣裤，选择防滑鞋，注意保护切口及引流管，每次活动循序渐进，个性化安排，根据患者手术大小及一般情况，逐渐延长时间和次数。
3 小结
吸烟对肺部的损害显而易见，虽然不能确定此次肝癌术后并发肺实变与患者术前大量吸烟有必然的关系，但是对于吸烟患者术前的积极干预不但能改善预后甚至可促使患者永久的戒烟，此外术前综合的肺部训练和术后密切的病情观察、及时的处置都将促进患者术后的快速康复[3]。
参考文献：
[1]张燕, 吕春香. 肝癌术后并发肺部感染的危险因素分析及护理措施探讨[J]. 川北医学院学报, 2016, 31(3):434-436.
论文作者:林雨
论文发表刊物:《医师在线》2018年11月22期
论文发表时间:2019/3/29
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