大连大学附属中山医院骨二科 大连 116000
【摘 要】目的：探讨采用旋转铰链式膝假体初次TKA治疗严重外翻畸形的临床效果。方法：回顾性研究2014 年6月至2016 年7月近两年间采用link旋转铰链假体行初次TKA的9例患者；比较手术前后X线片、膝关节活动范围、屈曲角度、KSS临床和功能评分。结果：术后所有切口愈合良好，未发生术后并发症，术后每个患者均得到随访，随访时间4～24个月，平均12个月。膝关节活动度、屈曲角度及胫股角分别由术前(56.4±13.5)、(75.6±20.3)、(24.7±3.8)到术后的(95.4±10.6)、(105.3±12.7)、(6.5±1.8)，差异有统计学意义（P<0.01）。术后KSS临床及功能评分分别由术前(38.3±11.9)、(35.3±14.2)提高到(86.9±12.3)、(67.8±18.2)，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：在本研究中使用旋转铰链膝假体进行初次TKA治疗严重外翻畸形，效果确切，患者膝关节功能恢复满意。
【关键词】关节置换；人工关节；旋转铰链；外翻膝
【中图分类号】R687.4【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）14-131-01
膝关节外翻畸形是一些膝关节疾病的主要晚期并发症之一，尤其是严重外翻畸形(AVA≥20°)患者手术难度明显大于内翻膝[1-2]。外翻膝的TKA在假体类型的选择方面仍存在很大争议。本研究通过随访分析2014 年6月至2016 年7月近两年来9例严重膝外翻的初次TKA患者，术中均采用Link公司的旋转铰链型假体，观察初次旋转铰链式膝假体TKA治疗严重外翻畸形的临床效果。
资料与方法
一、一般资料
本研究选取2014年6月至2016年7月在大连大学附属中山医院骨二科均采用Link公司旋转铰链膝行初次TKA的严重外翻膝9例住院患者。纳入标准：非肿瘤因素导致膝关节严重外翻畸形(AVA≥20°)的患者的初次TKA。其中男4例，女5例; 平均年龄62岁( 42～75 岁) ，随访时间 3～24个月，平均12个月。
二、手术方法
患者采用联合阻滞或全身麻醉，下肢使用压力止血带，手术入路采用膝前正中髌骨内侧切口，将髌骨向一侧翻转，首先清理髌骨周围包括股骨以及胫骨增生的骨赘，取胫骨内侧平台最高点，截取高度2mm，若后外侧平台骨缺损>5mm应取自体骨移植，采用螺钉进行固定。若骨缺损<5 mm，则应用骨水泥进行填塞。股骨侧截骨根据患者术前下肢全长影响学资料采用髓内定位，首先测量股骨远端外翻的角度，这样可以确定股骨远端开髓的位置，更精确的放入髓内定位杆，髁间窝截骨应用截骨导向器，之后对股骨关节面截骨，放入股骨假体进行测试，膝关节放置屈膝位，对膝关节内部结构进行清理，然后在伸直位和屈曲位置入间隙试模，注意膝关节内外侧的松紧度。Whiteside [3]等对膝关节在伸直位和屈曲位时选择性的对内外侧软组织进行松解，切忌过度的松解造成周围韧带概念的丧失，脉冲冲洗术野，放置膝关节假体，常规放置切口引流管，逐层封闭切口。
三、术后治疗及功能锻炼
术后常规使用抗生素2～3d预防切口感染；术后6～10h服用利伐沙班（国药准字H20090269）抗凝治疗，连续服用2～3w；术后24～48h拔出引流管；术后24 h开始CPM功能锻炼及使用足底泵预防下肢深静脉血栓形成；48～72 h 后下地站立，使用助行器行走锻炼；患者术后2 周拆线出院，定期门诊随访指导康复训练。
四、术后随访
术后每间隔三个月到门诊进行影像学检查，根据影像学检查结果观察患者术后情况，有无切口感染、假体的松动、移位、行走有无跛行等，主要应用KSS 临床及功能评分，采用优、良、可、差进行评定，其中85～100分为优，70～84分为良，60～69分可，<60分为差，同时记录膝关节活动的范围、角度，根据患者术后膝关节影像学评价下肢生物力学。
五、统计学分析
应用SPSS 21.0统计软件进统计学分析，数据采用均数±标准差表示。术前和末次随访膝关节功能评分和关节屈伸活动度采用配对样本t检验，p<0.01表示差异具有统计学意义。
六、结果
手术时间为60～105min，平均(81.0±11.2)min。术后所有患者得到随访均无并发症发生，术后患者关节疼痛较术前明显改善。术后膝关节股胫角、ROM及屈曲角度大于术前，较前明显改善，差异有统计学意义（P<0.01），见表一。术后的 KSS 临床与功能评分均高于术前，差异具有统计学意义（P<0.01），见表二。
讨论
对于治疗膝关节后期严重畸形的患者应用旋转铰链型假体近期临床效果非常满意[4]。旋转铰链膝属于半限制性假体，生物力学更接近正常膝关节，较单纯型铰链膝更具有优点，不仅减少了颗粒磨损，还大大减少了无菌性松动 。旋转铰链膝手术难度高，操作不当容易造成骨折、远期松动。所以，旋转铰链型膝关节假体不是适用于所有的膝关节置换，RHK适应症主要是初次或翻修术中存在严重的骨质缺损、畸形，内外侧副韧带功能丧失情况下以及普通表面膝关节假体或内外翻限制性假体不能维持膝关节稳定性 。手术中对膝关节周围软组织挛缩，适当的松解及矫正膝关节畸形，是手术的关键，在纠正膝关节畸形的前提下，还是应降低截骨的高度，否则，大量截骨后容易造成局部的骨缺损及股骨髁的骨折。
总之，我们研究随访的旋转铰链型假体对于初次复杂的TKA 置换有着良好的随访结果，临床疗效明确，可明显改善膝关节功能。正确的选择手术适应症、完整的手术计划以及手术技术是提高手术成功率和减少并发症的关键因素。
参考文献：
[1]Nikolopoulos D, Michos I, Safos G, et al. Current surgical strategies for total arthroplasty in valgus knee. World J Orthop. 2015,6(6):469-482.
[2]Rossi R, Rosso F, Cottino U, et al. Total knee arthroplasty in the valgus knee. Int Orthop, 2014, 38(2): 273-283.
[3]Whiteside LA. Selective ligament release in total knee arthroplasty of the knee in valgus. Clinical orthopaedics and related research 1999:130-40.
[4]张庆猛，李恒，宋俊雷，等.旋转铰链型膝关节假体在复杂初次全膝关节置换术的应用和临床疗效［J/CD］．中华关节外科杂志:电子版,2015，9(6):745-749．
通讯作者：郭林，男，1968 年9月生，黑龙江省齐齐哈尔市人，汉族，硕士，主任医师，研究生导师，主要从事髋、膝关节外科学
作者简介：王博，男，1987年2月生，河南省开封人，汉族，硕士在读，住院医师，外科学
论文作者:王博,郭林(通讯作者)
论文发表刊物:《系统医学》2016年14期
论文发表时间:2016/11/19
标签：膝关节论文; 术后论文; 铰链论文; 患者论文; 假体论文; 畸形论文; 股骨论文; 《系统医学》2016年14期论文;