王 斌
（贵州省遵义市中医院563000）
[摘要] 目的 探讨医院医师中药处方常用剂量与经方、《药典》的差异。方法 随机抽查我院2014年的100张中药处方，与《伤寒论》经方用量、以及2010版《中国药典》中药饮片用量规定进行对比。结果 经方和我院处方的中药剂量远远超过了2010版《中国药典》对饮片剂量的使用规定。结论 《药典》2010版对部分中药饮片剂量规定太小,不利于中医疗效的发挥，临床医师存在风险。
[关键词] 药典；饮片；剂量；风险
中药饮片是中医方剂组成部分，作为中医临床治疗疾病的主要工具，不同的剂量组成，会导致意想不到的结果，所谓差之毫厘谬以千里。在临床上，我们经常会看到一些经验丰富的老中医、名家在组方用药时，往往突破规则和界限，剂量很大，超过了药典的规定数倍甚至几十倍，往往取得意想不到的效果；而更多的中医师，则墨守陈规，小心翼翼，不敢越雷池半步，其结果是疗效寥寥，把极富特色的中医变成了慢郎中。而药剂师在调配时，以《处方管理办法》和《中华人民共和国药典》为依据，在医师处方超过《药典》剂量时，都会打回让医师签字后才能调配，无形之中也制造了医患之间的不信任感。
对于中医药的传承,自古就有“中医不传之秘在于量”之说,中药剂量理论是中医理论的一个重要组成部分,特定的药物剂量是取得相应疗效的关键,并且合适的剂量也是确保用药安全的重要因素[1]。中药超大剂量应用是一种常见现象[2]。对于四大经典之一的《伤寒论》，其中很多经典方剂，在今天看来，无疑也是超剂量用药。
据考证，张仲景方剂药物计量使用的是东汉国家的度量衡标准，其重量单位“两”的量值合今约13.8g[3];而《伤寒论》药物计量考1两约合今称15．625g（简为15．6g）[4];郝万山先生也赞同15.625g的观点，约等于15g；丘光明《中国历代度量衡考》记载西汉每斤合248 g(一两合15 .5 g)，新莽时期每斤238 g(一两为14 .875 g)，东汉每斤合220 g(一两为13 .75 g)；不管是13.8还是15.6（约数）平均14g应该是大家都认可的。
以四逆汤的应用为例：四逆汤乃仲景急救亡阳危症之峻剂，有斩关夺门、破阴回阳、起死回生之效。原方为炙甘草2两、乾姜两半、生附子1枚（破8片），则四逆汤剂量是炙甘草30克，乾姜23克，制附子60克（生附子1 枚，大者20～30克，假定生附子之药效为制附子之两倍以上），而部编中医方剂学四逆汤之剂量为：附子5～10克，乾姜6～9克，炙甘草6。以这样的轻量，要救生死於顷刻，诚然难矣！无怪乎中医衰退，十有八九要失败。不是经方不灵，而是我们未能继承仲景先师的钵真传。
下面是《伤寒论》一些经方的常用量
1、桂枝汤
一次服用量为桂枝15g白芍15g生姜15g甘草10g大枣4枚
2、麻黄汤
一次服用量为麻黄15g桂枝10g杏仁9g甘草5g
3、小青龙汤细辛的一次用量为15g
4、栀子厚朴汤厚朴一次服用量为20g
5、小柴胡汤柴胡黄芩人参的一次性用量为40g、15g、15g.
6、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤蜀漆一次服用量为15g......。
而《中国药典》2010版对上面所列的药物，按其凡例二十七对饮片的用法与用量规定，药典用量系指成人一日常用剂量。一般我们的中医处方一剂药最少的是一天吃完每日三次，个别的一天半吃完，剂量大，味数多的吃二天的也有。
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以一天一剂为例，则《药典》2010版的下列药物最大一次剂量如下：
桂枝3.3g白芍5g生姜3.3g麻黄3.3g 杏仁3.3g甘草3.3g细辛1g厚朴3.3g柴胡3.3g黄芩3.3g人参3g蜀漆1.6g
从随机抽查的100张处方中与上面药物相同药物最大一次剂量分别是：
桂枝5g 白芍10g 生姜4g 麻黄4g 杏仁6g 甘草5g 细辛2g 厚朴8g 柴胡10g黄芩8g 人参10g 蜀漆未用。
从以上数据可以看出，经方和现实中用药，都比药典的规定要大，除了甘草的比例变化较小外，其他的都在3倍以上，细辛高达15倍。想仲景当年所治疾病发病之急、传变之快、险证丛生，故仲景立方剂量大，药简、力专、效宏，方能阻断病势传变，挽救危亡，其用如此重剂截断扭转，出奇制胜便不难理解。
近百年来，随着西医的在人们印象中，中医药疗效慢，重调理，看急病、重症要靠西医。然而山西灵石县李可老中医用自己的实践证明了，中医药在治疗急危重症、疑难杂症方面有独特疗效。广东省中医院副院长杨志敏说，要不是亲眼所见，真不相信传统中医有如此神效。
据媒体报道，李老给人治病，喜欢用“霹雳手段”，将药量加到常规的几倍，却取得了奇效。是药三分毒，李可为何敢大剂量用？这也是偶然的误服事件给他的启发。一个西医放弃治疗的心衰濒死患者，家人为她准备后事时不甘心，想找中医试试。李可给她开了3剂药，告诉家人服用三天。不料家人一时疏忽把3剂药一次性煎服了，3小时后老人居然活过来，还能坐起来。这件事对李可震动极大。他意识到，《伤寒论》中的药方救心衰不显效可能是剂量太小。李可认为，患者全身衰竭、生死存亡之际，不以雷霆万钧之力破阴回阳，不足以挽垂绝之生命。所以在以后的治病过程中，他有意识针对病情加大药量，果然取得了奇效。现任国家卫生和计划生育委员会副主任、国家中医药管理局党组书记、局长王国强对李可曾做过高度评价，认为他在中医救治重症方面探出了一条新路。其学术经验在张存悌[5]及孙其新[6]等系列李可学术思想汇总中已有详述。
去年夏天，笔者内弟患口腔溃疡，疼痛难忍，请一中医诊治，辩证为胃火壅盛，予以玉女煎清热滋阴，方中用石膏30克（先煎）、熟地黄15克、麦冬15克、知母12克、牛膝9克、竹茹15克，二剂水煎服。初服一剂，症状未解。观其舌红苔黄而燥，舌尖见一米粒大溃疡点，自诉疼痛难忍，口渴唇干，小便黄赤。此为胃火炽盛灼伤阴液，石膏用量过轻，有杯水车薪之感，遂试着加大石膏剂量，嘱其将原方石膏量增加到90克，遵照原方用法，以观其效，不料竞一剂而愈。此案只变一味石膏之剂量，竟效如桴鼓，方悟量变效变，叹中医辩证论治之奥妙神奇也！
然观近代中药剂量，大违仲景立方本义与用药原貌，无疑严重影响了经方临床效用的发挥，阻碍了仲景学说的发展与创新，也阻碍了中医的发展。方剂能否治病，除了恰中病机，配伍精当，便是特定的剂量。习用轻剂，固然可以四平八稳，殊不知剂量过轻，不堪大任，难以起效，不但阉割了中医学奇特的疗效，而且丢掉了中医急救阵地。
结论：《药典》是一个国家记载药品标准、规格的法典，在加强药品质量的监督管理、保证质量、保障用药安全有效、维护人民健康起着十分重要的作用，是临床用药的依据。中药作为中医治疗疾病的最后环节，有着非常重要的作用。中医治疗的用药特点，在方剂的选用时，决定要对药物的剂量进行调整，以更适合于该患者的个体治疗方案来达到治疗疾病的目的。在临床中，对病人服用后没有效果同一处方，经验丰富的医师有时只增加其中一味药的剂量，却收到了意想不到的效果。很多中药，遵循《药典》剂量，在临床中根本没有效果。《药典》作为法典，不但是生产使用药品的依据，同时在发生医疗纠纷时，也是作为评判合理使用药品的依据。医师根据《药典》剂量，平稳用药，不能达到治疗疾病的目的，要想追求效果，必将突破剂量的限制。但是，按照现行的《医疗事故处理条例》，一旦发生纠纷，医师将承担举证责任，即使与剂量无关，要推翻《药典》的规定和拿出对医师有利的证据，根本是不可能的。因此我们说，回归经典之本，提高中医疗效，不仅只是每个热爱中医之人的责任，也是我们的主管部门、权威机构、药典编篡委员会的责任。
参考文献
[1] 杨琳。经方常用50味药在《外台秘要》中的用药规律研究，北京中医药大学博士论文,2012,5,1
[2] 程先宽，韩振蕴，范吉，等。中药超大剂量应用历史及现状，上海中医药杂志，2007，41（12）：69-71
[3] 傅延龄，宋佳，张林。经方本原剂量研究的意义，北京中医药大学学报，2013,36（4）；231-233
[4] 仝小林，穆兰澄，姬航宇等。《伤寒论》药物剂量,中医杂志，2009，50（4）:368-372
[5] 张存悌。李可学术思想探讨，辽宁中医杂志，2006,33(10):57-58
[6]孙其新。中医之秘在于量，中医药通报，2008,7(5)
论文作者:王斌
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第3期
论文发表时间:2016/6/6
标签：剂量论文; 药典论文; 中医论文; 甘草论文; 伤寒论论文; 附子论文; 桂枝论文; 《医师在线》2016年2月第3期论文;