成都军区昆明总医院肝胆外科 云南昆明 650032
【关键词】胆道损伤；护理
胆道损伤多是医源性，行腹腔镜胆囊切除术（LC）中所致胆道损伤（BID），术中由于判断失误将胆道为血管使用钛夹或是操作不慎所致，多项调查显示：LC-BDI的发生率多年来一直保持在0.2%~0.5%的高水平[1]。少部分病人在手术中能及时发现，给予及时中转开腹进行弥补。大部分病人术后才能发现，需再次进行手术治疗，若早期治疗不当、不及时，可导致胆管狭窄，造成反复性胆管炎，最终形成胆汁性肝硬化、门脉高压等症。当医生确诊为胆道损伤时，护理人员及时掌握病人现状，注意医护之间的沟通交流，配合医生妥善处理，同时注意做好如下护理。
1 心理护理
1.1病人心理护理 胆道损伤病人经历过手术失败的打击，对再次手术产生恐惧心理较他人强烈，容易情绪低落，消极抵触，又因容易涉及医疗纠纷，更增加了心理护理难度。护理此类病人时护士要做到“六到位”：①倾听病人心声到位。注意耐心听取病人的话语，让病人能感受到你的关心，相信医务人员。②安慰言语到位。当病人有意见时，尽可能告知病人这是常见的术后并发症，根据个体差异，时有发生，及时发现及时采取治疗均能治愈。言语注意温和，用安慰性的言语，让病人尽可能放心，配合好治疗。③基础护理到位。当病人再次手术疗时，给予特别关照，做好病人生活护理，满足病人最基本的需要，让病人放松情绪，主动愉悦的配合治疗护理。④围手术期健康宣教到位。再次手术前注意告知病人术前需自己准备的事宜及注意事项，让病人熟知配合原因及方式。让手术能顺利开展。术后告诉病人饮食、管道等需注意的问题，让病人心理知道什么时候能进食，什么时候能下床。管道对自身有什么影响等相关知识，尽可能让病人心中有数。⑤治疗护理到位。护理此类病人时，医生根据病人病情来调整医嘱，更改性较大，临时医嘱较多，护理治疗任务重，护士工作中注意认真三查八对，将各项治疗护理按医嘱要求及时落实到位。减少病人的不良情绪发生。⑥关心到位。关心病人的任何合理要求，注重关心病人治疗护理进展情况，及时告知病人各项检查结果好转情况，让病人树立信心，有利于康复。
1.2家属心理护理 家属的心理可以影响到患者的情绪，家属一旦情绪低落、悲观，即可感染患者，增加患者的恐惧感，故做好家属心理护理有利于病人的康复。告知家属患者处于什么情况，让家属知晓患者预后，需要配合医疗护理的注意事项，同时需要其家属配合给病人做好解释安慰工作，医护人员的解释及家属的配合，对患者能产生很好的影响力。
2 管道护理
2.1 T管引流的护理 医源性胆道损伤后再次手术，一般均需置T管，对胆道起到支撑的作用，俗称“救命管”。应做好如下护理：①做好宣教：将T管放置的重要性告知患者及家属，让他们配合并学会参予自我观察及护理。②妥善固定。固定好T管，注意保持T管引流落畅，防止受压、脱落、打折，当T管脱出时，可能直接影响到手术的成败或是再次手术，增加患者负担。③严密观察：置T管引流早期，注意观察引流液、量、性质及色，并做好记录，随着病情好转，炎症控制，引流出的胆汁逐渐转为深黄色，量也逐渐减少，且清晰无沉渣，发现异常及时通知医生处理。若引流胆汁突然减少或是无胆汁引流出，应从上至下挤体外引流管，用生理盐水进行缓慢冲洗，无效时提示是否有脱落或是阻塞。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆④T管冲洗：冲洗过程严格无菌操作，宜缓慢低压，压力过高可致胆汁经未愈合的吻合流到腹腔，感染的胆汁、血栓进入肝血窦，易引起败血症。冲洗过程中注意观察患者有无不适，引流液有无脓液及沉渣，如病人感剧烈腹痛，说明T管窦道形成不牢固，冲洗液及胆汁进入腹腔，应立即停止冲洗，并通知医生处理。⑤拔管指征：根据手术方式，带管时间有所不同，行胆肠吻合一般带管3个月，行胆道修补、T管支撑引流者，需带管9个月至1年。拔管前夹管1-2天观察患者反应，如无特殊反应，行T管造影，T管造影有可能出现畏寒、高热、腹胀腹痛、恶心呕吐、腹泻等消化道症状，甚至出现类似虚脱症状，可能与患者本身或是造影时操作不当所致。注意观察患者有无上述反应，及时发现异常及时处置。预防措施：造影前连续冲洗3天；如有胆管感染暂缓造影；操作时严格无菌操作规程；造影前常规开放引流两天；造影时先抽吸胆汁再推造影剂，降低压力；造影后抽出造影剂并注意保持引流通畅，一般开放引流24h即可。
2.2 腹腔引流管护理。医源性胆道损伤，多行胆肠吻合术，因有胆漏术后均置腹腔双套管引流。腹腔双套管的护理是关系到病人康复好坏，再次手术的成功与否，要做好如下护理：①保持双套管道通畅：妥善固定引流管，避免扭曲、受压和折叠。经常巡视病房，注意观察引流管的情况。②引流液的观察：密切观察色、质、量、味，准确记录24出入量。引流液通常由血液性逐渐变为淡血液性，如引流液持续是血性，色无多大变化或是短时间内引流出大量的暗红色血性液体，提示仍有活动性出血，及时通知经管医生进行处理。③保持引流装置的密闭性：更换1/日，严格无菌操作，保持管道装置连续、密闭，冲洗后封闭引流管口并用纱布包裹，保证接口处的无菌，防止污染。④有效的腹腔冲洗：为了达到腹腔冲洗的有效性，一般术后第一天开始冲洗，开始时速度缓慢、均匀，同时注意观察病人的反应情况，若发现病人在冲洗时腹痛明显，且引流不畅说明引流管有阻塞，暂停冲洗告知医生处理。冲洗时观察冲洗引流出的腹腔冲洗液，随着术后的时间，应该是逐渐由血液性变为淡血液性，如持续冲洗液一直为血性，提示可能仍有渗血，通知经管医生给予进一步处理，对于持续24小时冲洗，要根据医嘱调整速度，若是间段冲洗，可根据医嘱的要求分时段冲洗，注意做好交班。⑤适中的负压吸引力。为了更好地引流，有时使用负压吸引，负压吸引力一般为0.02～0.04kPa，过大容易损伤引流管内口处的组织，吸引力过小，效果不好，适中的吸引力是保证负压引流的效果。负压吸引时注意不定时转动，防止长时间固定同部位，引起组织损伤。⑥拔管指征：冲洗液颜色清亮，无坏死组织吸出，医生根据病人稍拔出一部分，同时停止冲洗1周，注意观察有无异常，引流管内有无任何引液，行B超查无积液。即可拔管。
3 一般护理
3.1 严密观察生命征 注意观察病人生命体征、腹部及皮肤巩膜的黄染情况，及时准确记录，很多胆道损伤病人早期临床症状：轻微腹痛、腹胀、低热与LC术后症状相似，需要细致观察才能分辩，正常情况下术后腹部不适，会快速而明显缓解，一旦持续加重警惕胆道损伤[2]。病人出现黄染时，教会病人注意自我保护皮肤，禁止用刺激性的药物擦洗，只用温水擦洗，避免增加病人皮肤骚氧。
3.2 落实基础护理 ①腹腔引流时，注意引流口局部皮肤涂氧化锌软膏，以防止引流液对皮肤的浸润和腐蚀。②做好生活护理：术后注意帮助病人行口腔护理、会阴冲洗、洗头、擦澡等生活护理。③防止压伤：保持床单元清洁整洁，翻身、叩背、及时更换脏物。④防止肠粘连：下床适当活动。⑤增加营养。对病人进行营养评估，根据病人情况调整饮食，促进伤口愈合。
参考文献：
[1]白雪巍，孙备，刘杰等.医源性胆道损伤再手术时机对预后的影响[J].中华肝胆外科杂志，2011，17（9）：703-706.
[2]罗丁.医源性胆道损伤.北京，军事医学科学出版社。2013，8：145.
论文作者:张静,罗丁,商艳霞,普雪琼,徐江,刘艳萍
论文发表刊物:《航空军医》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/10/16
标签：病人论文; 胆道论文; 造影论文; 损伤论文; 腹腔论文; 胆汁论文; 术后论文; 《航空军医》2015年第7期供稿论文;