（湖南省常宁市中医院；湖南常宁 421500）
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摘要：目的 对药物预处理减少依托咪酯所致肌阵挛的研究进行综述。内容 综述不同药物预处理对依托咪酯所致肌阵挛的效果。结果 镇痛药、镇静催眠药、抗惊厥药、肌肉松弛药、局部麻醉药、静脉麻醉药、抗胆碱能药及α2-AR激动剂等预先给药均可减少依托咪酯所致的肌阵挛发生率。
关键词：药物预处理；依托咪酯；肌阵挛
依托咪酯是一种非巴比妥类短效静脉全身麻醉药，具有起效迅速、诱导平稳、对循环和呼吸影响轻微等特点，尤其适用于血流动力学不稳定、心脏储备功能较差、低血容量及气道高反性等类型的患者的全麻诱导[1]。依托咪酯常见的副作用主要包括注射痛、静脉炎和肌阵挛[2]：其中，依托咪酯脂肪乳剂型取代水剂将注射痛、静脉炎等副作用基本消除[3]，然而，肌阵挛可导致肌痛、血清钾升高、脑代谢增强、眼内压增加以及饱胃患者反流误吸率升高，不仅使患者术后感到不适，而且危及患者生命[4]。目前，针对依托咪酯所致肌阵挛的预防措施已经成为国内外的研究热点，本文就药物预处理减少依托咪酯所致肌阵挛的研究进行综述。
目前，国内外关于依托咪酯所致肌阵挛预防方法的研究主要集中于不同药物的预先给药，包括镇痛药、镇静催眠药、抗惊厥药、肌肉松弛药、局部麻醉药、静脉麻醉药、抗胆碱能药及α2-AR激动剂等。
1 镇痛药
1.1 芬太尼类 芬太尼类药物对依托咪酯引发的肌阵挛也有一定的预防作用，如芬太尼、舒芬太尼及雷米芬太尼等均能很好地抑制依托咪酯诱发的肌阵挛。李超等[5]研究指出年龄23～65岁患者给予1.0 μg/kg的芬太尼，然后给予0.3 mg/kg的依托咪酯进行全麻诱导，肌阵挛发生率降低至7％；田中义等[6]研究发现，预先静脉注射0.2 μg/kg舒芬太尼能显著降低依托咪酯所致肌阵挛的发生，其肌阵挛发生率为4％，显著低于对照组；宋志高等[7]对依托咪酯诱导气管插管的老年患者给予1.0 μg/kg的瑞芬太尼后，再以0.1 μg·kg-1·min-1的速度持续泵注1 min，给予0.2 mg/kg的依托眯酯进行全麻诱导，其肌阵挛发生率为3.3％，而对照组为46.7％；赵晓虹等[8]研究发现，预先静脉注射1 μg/kg雷米芬太尼能显著降低依托咪酯所致肌阵挛的发生，其肌阵挛发生率分别为2.5％，显著低于对照组。
1.2 吗啡 Sator-Katzenschlager等[9]报道，阿片类药物有抑制肌阵挛发生的作用，这可能与阿片类对下行网状系统抑制有关。阿片类药物吗啡可促进内源性多巴胺的生成，来减少内源性多巴胺减少的肌阵挛症状。权安京等[10]研究发现：术前肌注吗啡的患者肌阵挛发生率比对照组明显降低(P＜0.05)。
1.3 混合型阿片受体激动拮抗药 地佐辛与布托诺啡等混合型阿片受体激动拮抗药均能抑制依托咪酯所致肌阵挛。龙霞等[11]系统评价预注地佐辛预防依托咪酯所致肌阵挛的疗效和安全性，发现预注地佐辛能降低依托咪酯诱导的肌阵挛发生率，减少依托咪酯用量，并优于芬太尼；其还能减少注射痛发生率，且未增加呼吸抑制发生率；张婧等[12]比较布托啡诺与地佐辛对依托咪酯所致肌阵挛的抑制作用，发现预先静脉注射布托啡诺15 μg/kg或地佐辛0.1 mg/kg 2 min后均能有效抑制静脉注射依托咪酯引起的肌阵挛，且二者对循环和呼吸系统的影响无明显差异。
1.4 纯μ、κ受体激动药 盐酸羟考酮为纯阿片μ、κ受体激动药，目前该药主要用于癌痛、病理性疼痛治疗及术后镇痛[13]，因其对内脏痛的治疗较纯κ受体激动药有更好的止痛作用并且免疫抑制作用较轻，在临床上应用日益广泛。马玉恒等[14]观察不同剂量（0.04、0.08、0.12 mg/kg）的盐酸羟考酮预处理对依托咪酯全麻诱导时肌阵挛的影响，发现盐酸羟考酮预处理可减少依托咪酯全麻诱导时肌阵挛的发生率，其剂量为0.08 mg/kg时效果好且呼吸抑制程度较轻。
2 镇静催眠药 咪达唑仑是一种常用的苯二氮卓类镇静催眠药物，分布半衰期(t1/2α)为5～10min，消除半衰期(t1/2β)为2～3h。Schwarzkopf等[15]研究发现，小剂量的咪达唑仑即可抑制刺激延髓网状结构对脊髓运动神经元的易化影响，出现中枢性肌肉松弛作用，从而可能产生抑制或减轻肌阵挛发生的作用。邱鹏等[16]系统评价咪达唑仑预防依托咪酯注射所致肌阵挛的有效性和安全性，发现预先注射咪达唑仑能够显著减少依托咪酯注射导致的肌阵挛，且，无论预注剂量大小均能有效减少肌阵挛发生率，同时不增加苏醒延迟和过度镇静等风险。
3 抗惊厥药 目前，人们认为镁剂减轻注射痛的机制可能与硫酸镁作为N．甲基．D-天冬氨酸受体拮抗剂和钙通道阻滞剂有关，而抑制肌阵挛的机制尚不清楚。Un等[17]和Guler等[18]研究表明，在0.3 mg/kg依托咪酯诱导前3 rain静脉给予低剂量的硫酸镁(60 mg)，不仅对依托咪酯所致注射痛有一定的缓解，同时也能显著降低肌阵挛的发生，且对血流动力学具有一定保护作用；赵晓虹等[19]发现2.48 mmol硫酸镁预处理可减少依托咪醋全麻诱导所致的肌阵挛。
4 肌肉松弛药 非除极肌松药抑制依托咪酯诱导肌阵挛的机制可能是肌松药占据神经肌肉接头受体，阻碍神经传导，导致肌肉松弛而抑制肌阵挛的发生。张治明等[20]研究认为0.005～0.015 mg/kg维库溴铵是抑制肌阵挛发生的较佳剂量，可将肌阵挛的发生率控制在10％左右，少量的维库溴铵可以明显抑制肌阵挛的发生，其机制可能与维库溴铵产生肌松的顺序(从精细的肌肉开始最后累及膈肌)有关；唐显玲等[21]采用小剂量(0.015 mg/kg~0.02 mg/kg)的维库溴铵抑制依托咪酯诱导麻醉所致肌阵挛，可将发生率降为0，但由于剂量超过0.015 mg/kg时，量效关系已无差别，且可能会产生一定的呼吸抑制。Nooraei等[22]研究发现低剂量阿曲库铵(20%的ED95×Kg)预先给药也可以显著降低肌阵挛的发生率；而魏嵘等[23]发现预注0.01 mg/Kg顺式阿曲库铵并不能有效减少儿童依托咪酯诱导所引起的肌阵挛的发生，其原因可能是由于儿童与成年人的个体差异和用药量较小有关。Choi等[24]发现预注0.06 mg/kg罗库溴铵可使依托咪酯所致肌阵挛的发生率由63％降至25％，其作用机制可能与其阻断神经肌肉接头处神经传导有关。
5 局部麻醉药 局麻药利多卡因抑制肌阵挛的可能机制可能与降低中枢神经系统兴奋性有关[25]。Gultop等[26]研究发现，预注2％利多卡因l ml不仅可以减轻注射痛，还可以降低依托咪酯所致肌阵挛的发生率和严重程度；陈宇等[27]发现1 mg/kg剂量的利多卡因可将肌阵挛的发生率降低至约15％；杨小立等[28]研究不同剂量利多卡因预防全身麻醉诱导时依托咪酯所致肌阵挛的效果，发现20mg和40mg利多卡因均能有效减少依托咪酯所致肌阵挛的发生率，同时能够减轻麻醉诱导过程中的炎症和应激反应，而20mg利多卡因对血流动力学的影响较小，是预防依托咪酯所致肌阵挛更为理想的剂量。
6 静脉麻醉药 王武涛等[29]研究发现：在无痛人流术中，0.05mg/kg依托咪酯预处理能显著减少依托咪酯所致肌阵挛的发生，不影响麻醉效果，不增加副作用；车昊等[30]研究发现：减慢依托咪酯的输注速度，可显著显降低胸科手术患者肌阵挛的发生率及肌阵挛的严重程度，合理的输注速度还可以避免依托咪酯对平均动脉压的降低；Saricaoglu等[31]研究发现将依托咪酯与丙泊酚按1：1的比例混合行麻醉诱导可以有效抑制依托咪酯肌阵挛和注射痛的发生，且患者循环稳定，无明显副作用发生。
7 抗胆碱能药 长托宁是一种新型抗胆碱能药，该药能通过血脑屏障进入脑内，有较强的中枢抗胆碱作用，选择性抑制M1、M3受体。M1受体主要分布在大脑皮质、纹状体和脑干网状上行激活系统的中枢神经和神经节，长托宁能作用于中枢M1受体和调控其他递质的释放，进而抑制肌阵挛的发生[32]。
8 α2-AR激动剂 右美托咪定为高选择性的α2-AR激动剂，主要激动α2-AR亚型，产生镇静、催眠、镇痛、抗交感、神经保护的作用。张艳菊等[33]发现分别给予患者静脉泵注0.25，0.5，1.0 μg/kg的右美托咪定15 min，可不同程度抑制依托咪酯所致肌阵挛的产生，其中0.25 μg/kg的右美托咪定是抑制依托咪酯所致肌阵挛的最适宜剂量；本课题组[34]通过对预注右美托咪定预防依托咪酯所致肌阵挛的研究文献进行meta分析，发现预注右美托咪定组患者肌阵挛发生率显著低于预注生理盐水组患者[风险比(RR)=0.26, 95%置信区间(CI)(0.16,0.45), P<0.01]；预注右美托咪定组患者轻度肌阵挛、中度肌阵挛和重度肌阵挛发生率均显著低于预注生理盐水组患者[RR轻=0.40, 95%CI(0.22,0.72), P<0.05；RR中=0.20, 95%CI(0.11,0.33), P<0.01；RR重=0.17, 95%CI(0.08,0.36), P<0.01]；预注右美托咪定组患者肌阵挛发生率与预注咪达唑仑组患者比较，差异无统计学意义[RR=0.73, 95%CI(0.46,1.17), P=0.19]。右美托咪定能有效预防依托咪酯所致肌阵挛，并降低不同程度肌阵挛发生率，右美托咪定与咪达唑仑降低肌阵挛比较差异无统计学意义。
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综上所述，镇痛药、镇静催眠药、抗惊厥药、肌肉松弛药、局部麻醉药、静脉麻醉药、抗胆碱能药及α2-AR激动剂等预先给药均可减少依托咪酯所致肌阵挛的发生率，但各有缺点；上述药物对预防依托咪酯所致肌阵挛的具体作用机制有待于进一步探索；同时，在临床实践中应根据患者自身的不同状况做出合理的应用和选择，必要时可联用多种药物以达到较理想的效果。
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论文作者:廖国平1，汪铁山2，陈莉婧2，邓芳文1，孙德贵1，林敬明3,
论文发表刊物:《医师在线》2019年8月15期
论文发表时间:2019/11/5
标签：发生率论文; 诱导论文; 抑制论文; 芬太尼论文; 利多论文; 患者论文; 剂量论文; 《医师在线》2019年8月15期论文;