广西梧州市工人医院普通外科二病区 543000
【摘要】目的 探讨负压引流术联合临床营养在肠瘘患者中效果及护理经验。方法：对2016年1月至2017年9月共收治肠瘘病人16例，应用负压引流术联合新的营养支持理念（TPN+EN），配合综合有效的护理措施。结果：12例患者治愈，2例患者好转出院，1例患者转ICU继续治疗。结论：对于肠瘘患者由于病程长、心理负担重，病情复杂，为了提高治愈率，应做好心理疏导，控制腹腔感染，做好充分引流，加强营养支持，做好瘘口周围皮肤的护理等，对患者的康复有重要意义。
【关键词】负压引流术；肠内外营养；肠瘘护理
肠瘘是胃肠道术后严重的并发症之一【1】。肠瘘对患者而言，会出现脱水、营养障碍、水电解质紊乱和酸碱平衡失调，并且由于病程长，医疗费用高，患者心理负担重，在治疗和护理方面也是一个极大的挑战，我科在2015年1月至2017年9月共收治肠瘘患者16例，我们通过早期充分引流，肠内外营养支持及综合有效的护理措施，取得较好的效果，现报道如下。
1 临床资料
2015年1月至2017年9月我科共收治16例肠瘘患者，年龄2-73岁，平均年龄37.5岁，其中小肠瘘5例，吻合口瘘3例，结肠瘘4例，十二指肠瘘2例，胆道术后并发肠瘘2例，经过治疗和精心护理后12例治愈，3例好转出院，1例转ICU继续治疗。
2 护理措施
2.1 心理护理
病人住院时间长，医疗费用高，身上管道多，对疾病的治愈缺乏信心，患者多表现为焦虑、恐惧、烦躁、抑郁等，根据不同的患者心理动态及需求，我们制订护理计划，并针对性的给予患者心理疏导，关心安慰患者，向患者讲解成功的病例，使患者增加战胜疾病的信心，每天加强巡视病房，评估患者的心理动态情况，及时发现患者的不良情绪，做好心理疏导工作。
2.2 病情观察
肠瘘患者病情复杂，我们要密切观察患者神志及病情变化，给予床边心电监护，观察生命体征，病情危重的每30分钟记录呼吸、脉搏、血压一次，待病情稳定后改每小时记录呼吸、脉搏、血压一次，如病人出现体温高热，要及时报告医生，遵医嘱使用冰枕冰敷或药物降温，心率、呼吸、血压出现异常，查找原因，做相应的处理，定时抽血检查，预防患者出现电解质紊乱和酸碱平衡失调，准确记录24小时出入量，监测中心静脉压，根据患者的中心静脉压及尿量等做好补液计划。
2.3 自制双套管负压引流护理
治疗肠瘘的首要措施就是充分冲洗及引流，收集消化液，减少消化液对瘘口周围皮肤及组织的刺激和腐蚀。根据患者情况，可在患者腹部植入单条或多条多孔引流管，引流管植入腹腔后，在皮肤表层用缝线固定，用吸痰管植入引流管腔内，用缝线固定，形成双套管，若是两条或多条引流管，可用Y形接头将引流管汇集，连接负压吸引装置即可，在持续负压吸引时，压力一般恒定在0.01~0.02Mpa，以能顺利吸出引流液为宜，引流液黏稠度过大，可持续用0.9%生理盐水冲洗，适当加大负压进行吸引，稀释黏稠的液体。本组有6例患者需进行冲洗，持续冲洗吸引腹腔感染渗出的液体，漏出的肠液，有利于控制炎症的扩散，促进肠瘘愈合【2】，在持续冲洗时要密切观察并记录引流液的量、颜色、性质，直至引流液与冲洗液颜色相近，量约10~20ml/d，病人生命体征平稳，血常规正常，无腹痛、发热等现象，CT复查无明显瘘腔，可考虑拔管。
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2.4 营养护理
2.4.1肠外营养（TPN）护理
严格执行无菌操作，肠外营养液现配现用，按照先慢后快，先少后多，先淡后浓，逐渐适应的原则输注【3】,营养液的有效期为24小时，暂未输注营养液，应放置4℃冰箱内保存，在24小时内自然复温后输完，为了确保营养液的输注通畅，在输营养液前后用0.9%生理盐水冲洗管路，在输注的过程中要注意输入的速度，可用输液泵控制速度，因葡萄糖、脂肪乳、氨基酸的输入速度超过人体代谢能力时，就会出现高血糖、高血脂、高热、心率加快等不良反应，因此葡萄糖的输入速度应小于5mg/(kg.min)，定期监测电解质、血糖、肝肾功能的情况，出现异常及时处理。留置中心静脉管的要妥善固定管道，观察静脉管外露的长度，防止牵拉后脱出，观察穿刺点有无渗血，隔天消毒穿刺点，更换敷料，有渗血的随时更换敷料。
2.4.2肠内营养（EN）护理
肠瘘患者病程长，机体营养消耗大，肠内营养可提供更有效的营养支持,。由于肠内营养有利于肠黏膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌的失调，促进肠道功能的恢复，减少内毒素产生和肠道细菌移位【4】，选择的肠内营养液有要素善（短肽、米汤，谷氨酰胺、益生菌）、力全平营养液，由营养师根据病人情况来选择营养液，从鼻肠管内注入营养液，可用营养液专用泵控制速度，根据病人耐受情况，由少到多，初始注入以20ml/h，病人无不适后逐渐增多，观察病人腹部及大便情况，若出现恶心、腹胀、腹痛、腹泻等情况，应减慢注入速度，或调节营养液的种类，并采用加热器保持营养液温度在38-40℃，保持输注泵均匀注入。
2.5 药物治疗
保持输液通畅，遵医嘱使用奥曲肽注射液或生长抑素，以抑制胃酸分泌过多，减少胃肠蠕动，从而减少内脏血流量和降低门脉压力及胃肠道的过度分泌，同时遵医嘱准确及时应用抗生素控制腹腔感染，促进肠瘘的愈合。
2.6 管道护理
妥善固定各引流管道，保持引流通畅，防止打折、扭曲，观察各个管道引流液的颜色、性质、量，并记录，发现有异常，及时报告医生，采取有效措施做相应的处理，留置鼻肠管时要特别留意其护理，防止移位、扭曲、打折、受压及堵塞，每4小时用温开水20ml冲洗鼻肠管1次，保持鼻肠管通畅，防止管道堵塞，鼻肠管的露出部分用油性笔做好标识，以方便医护人员观察鼻肠管有无脱出。
2.7 瘘口周围皮肤护理
保持瘘口周围皮肤的清洁、干燥，可使用造口护肤粉保护皮肤。在清洁皮肤后，用造口护肤粉喷洒在皮肤表面，让其吸收5分钟后，扫去多余的粉末，在喷洒皮肤保护膜使其形成皮肤保护屏障，待干后贴造口袋或泌尿造口袋收集肠液，防止液体流出后腐蚀皮肤，减轻患者疼痛。
2.8 基础护理
肠瘘的病人，在冲洗时，伤口处有可能出现渗漏，要注意保持皮肤清洁干燥，；每天予金口馨漱口液行口腔护理两次，注意观察口腔内有无溃疡、真菌感染，如有要及时处理；留置尿管者每天行会阴擦洗两次，并注意观察尿液有无浑浊，可遵医嘱行膀胱冲洗；长期卧床者加卧气垫床，定时协助翻身、拍背，预防压疮及肺部感染的发生，注意保持床单元平整清洁，发现污湿及时更换；可取半卧位以利于炎症局限及有效引流。
3 小结
肠瘘是胃肠道术后严重的并发症之一，而肠瘘患者由于病程长、心理负担重，病情复杂，肠瘘的消化液对腹腔周围组织及皮肤腐蚀性大，从而导致不可控的腹腔感染及伤口难愈合，最终出现患者各个器官衰竭，为了提高患者治愈率，我们应做好患者心理疏导，控制腹腔感染，做好充分引流，持续负压引流术加持续冲洗是治疗肠瘘的有效方法。其原理是在具有吸引力的内管之外套一个多孔的外管，利用内外套管之间存有的间隙，扩大吸引范围，使双套管周围产生全方位的负压吸引【5】。通过有效的吸引和持续低负压吸引，将腹腔内的积血积液、脓液及坏死组织引出体外，减少毒素的吸收，减轻感染，促进窦道形成【6】。加强营养支持，提高患者自身免疫力，做好瘘口周围皮肤的护理等，对患者的康复有着重要意义。
参考文献
【1】杨金墉，崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理[M].北京：人民卫生出版社，1998：445.
【2】孙红玲，徐彩霞，夏金平，等.9例肠外瘘患者早期持续冲洗联合负压吸引的护理[J].中华护理杂志，2013，48（11）：1025-1026.
【3】王丽燕，张亚晶.恶性肿瘤病人早期肠内外营养联合应用的临床观察与护理[J].护理研究，2014,，28（10）:3803-3805.
【4】吕和平，欧玉兰.肝脏术后不同肠内外联合营养方案的并发症观察[J].中外医学研究，2014，12（26）：18-19.
【5】周娟娟，罗生蕊.腹腔双套管和临床营养联合治疗肠瘘25例的临床护理[J].中外医学研究，2016,14（1）：71-72.
【6】许红霞，孙闻英，王菲，陈贤.腹腔双套管两种连接方式对腹部手术后引流的效果观察[J].实用临床医药杂志，2013,17(18):147-148.
论文作者:冼佩珍
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第10期
论文发表时间:2017/12/27
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