关键词：经皮肺动脉去神经术;肺动脉高压;心功能分级;护理;血流动力学
中图分类号: R473.6 文献标识码: B
Nursing study on 66 case of patients with pulmonary hypertension treated by PADN
Chen Ben
Abstract: [Objective]To explore and analyze the nursing methods and clinical value of percutaneous pulmonary arterial denervation (PADN) for the treatment of pulmonary arterial hypertension (PAH). [Methods] Based on the data of 66 cases of patients treated by PADN, according to classification of preoperative cardiac function, the process and results of nursing were retrospectively analyzed. [results]62 patients had significant effect after operation, reached the standard of PADN hemodynamic success, and 4 cases did not reached the standard. During perioperative period, all patients improved significantly by intravenous nursing, fluid infusion and pain relief. [Conclusion] preoperative nursing, intraoperative nursing and psychological nursing need to cooperate with each other to ensure the successful completion of operation. postoperative nursing and psychological nursing are important to ensure rehabilitation of patients with pulmonary hypertension.
Key words: pulmonary arterial denervation; pulmonary arterial hypertension; classification of preoperative cardiac function; nurse care; hemodynamic
1 引 言
肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)是指肺动脉压升高,静息状态下肺动脉平均压>25mmHg(1mmHg=0.133kPa),运动状态下>30mmHg[1]。PAH是临床死亡率极高的恶性疾病，被医学界称为“心血管系统的恶性肿瘤”。治疗效果差，治疗费用昂贵，存活率低，是一种至今仍困扰世界医学界的疾病。当前主要治疗方法有：1、保守药物治疗（一氧化氮、环前列腺素、内皮素等途径研发的靶向药）；2、采用移植的方式，如：肺-心脏移植等昂贵的治疗方式；3、新兴治疗方法：靶向药物治疗、经皮肺动脉去神经治疗等。保守药物治疗仅能使患者症状改善并减缓临床恶化速度[2]，肺移植价格昂贵且成功率低使得医学界迫切需要找到突破口。
经皮肺动脉去神经术(pulmonary arterial denervation,PADN)在我院陈绍良团队不断创新改进下，已成为新型治疗PAH的突破点之一。PADN是利用消融导管及消融装置,对主肺动脉末端及其分叉处行去神经术[3]。本组66例肺动脉高压病人实施PADN治疗后，其中62例达到PADN血流动力学成功标准（术后即刻肺动脉平均下降10%以上），通过对该治疗方法的效果分析，该方法能安全、有效改善病人的肺动脉压力，提升患者生活质量，为后续进一步研究有指导性意义。作为一种新型治疗手段，PADN有关护理方面的手术配合仍处于摸索阶段，但它是手术圆满成功的重要环节，现将护理体会报告整理如下。
2 临床资料
2.1 一般资料
选取本院2012年4月-2014年4月的66例通过经皮肺动脉去神经术(PADN)治疗的病人，其中男27例，女39例，年龄17-80岁(51.27±16岁)，病人症状各不相同，治疗方式也不相同，37个病例存在心包积液，55个病人在术前分阶段吸氧治疗,59例病人采用联合用药的方法。66例手术成功，术后病情有效好转，均顺利出院。病案资料按术前心功能分级整理如下:
.png)
2.2 手术方法
首先在病人局部麻醉下，穿刺右颈内静脉、右桡动脉、左股静脉，桡动脉置管成功后根据病人全血凝固时间一次性注射肝素钠2500U ~3000U。其次，以漂浮导管测压（右房压、右室压、肺动脉压），并取各部位血行血气分析，计算全肺血管阻力（PVR）。然后，沿右股静脉将导管插至主肺动脉内，并选择好合适尺寸的10级环状肺动脉消融电极，将选择好的消融电极沿鞘管抵达主肺动脉内，调整环状电极，反复消融主肺动脉末端、左肺动脉起始部的前侧壁，消融温度要求50℃～ 55℃，每次消融时间120 秒。最后，消融结束后，以漂浮导管测量各部位压力并取血行血气分析，计算PVR，24h后再测量，计算PVR。
3 护 理
3.1术前护理
病情评估 由于患者可能存在其它病症，在手术前查阅病人病例、与病人沟通等方式，充分了解病人的病史、伴随症状，同时结合当前病人的状态做好术前评估。66例病人中，3例扩张型心肌病、3例合并肾功能不全、4例慢性阻塞性肺病、15例心肌梗死。针对不同状况的病人，告知术前、术中、术后的配合要点、注意事项等，保证手术的顺利进行。
在术前护理过程中，针对不同的病患，采用具有针对性的护理。（1）病人吸氧护理 4例吸氧量1L/min~2L/min的慢性阻塞性肺病病人，62例吸氧量2L/min~4L/min的病人。（2）用药的护理 为了防止直立性低血压，35例病人口服西地那非药物。西地那非联合利尿剂会导致病人口渴，需注意控制其饮水量，保证每天在600～800ml，并讲解限水的重要性[4]。凯时（前列地尔注射液）是前列腺素E1，15例病人静脉注射10～20ug/d，注射中密切关注患者面红、发热反应状况。40例病人静脉泵入多巴酚丁胺药物，为了预防静脉炎发生，在泵药前贴上IV3000静脉炎贴，平均泵入时间为3～5天。
3.2 心理护理
心理护理是护理肺动脉高压患者的重要手段和方法之一，贯穿整个围术期。它可以使患者以正常的心态积极配合治疗，减缓疾病的发展，提高患者的生活质量，为患者能够健康地投入工作和生活奠定良好的基础。我们根据患者的心理特点，采用相应的护理措施，确保患者保证正常平稳的心态接受治疗。
经过与66例病人的逐个沟通分析，将患者导致焦虑、不安的原因分为以下几点。（1）依赖性增强 肺动脉高压是一种慢性疾病，而慢性疾病患者由于长时间无法治愈，容易依赖医院环境、依赖医护人员及家人照料，对病情反复特别敏感、心神不定。（2）担心手术费用 长期患病，使得患者感觉自己是家庭的负担，给家人带来麻烦，自责心理使他们不愿意与他人交流， 而且肺动脉高压患者治疗是一个长期的过程，使用的药物基本来自进口，费用昂贵，导致他们对治疗丧失信心，甚至产生轻生念头。（3）失助感、猜疑心理 PAH当前尚没有有效的手段治愈，使得患者往往产生自悲心理，抱怨医护人员治疗照顾不周，当听到别人低语时，会认为别人在议论自己，胡乱猜疑。
针对患者具体心理特征，采取相应措施：（1）医患关系：与患者多沟通，建立和谐的医患关系，缓解患者心理压力，以本身自信、对医生信任的积极状态应对疾病。（2）外向因素：向家属及病人详细介绍说明PADN的方法及意义，展示医院在这方面的硬性实力，同时向病人及家属展示具体治愈的案例，让病人家属对医院条件有充足的认识，避免不必要的心理负担，这样能促进病情积极向好。（3）内部因素：良好的睡眠能提高病人本身免疫力，对病人康复起到很重要的作用，在征求病人同意的情况下，通过放轻音乐等方式营造良好的环境，缓解病人情绪，促进病人休息。
3.3 术中护理
（1）血流动力学实时监测，术中血压升高的病人2例，血压降低的病人3例。对血压升高的病人静脉注入硝酸甘油，并调整滴速；血压降低的病人在静脉注射间羟胺、多巴胺的同时加快补液速度。（2）胸痛护理 PADN治疗的过程中，采用的射频消融导管头端产生的高温会造成病人胸痛，过度胸痛会加重病人烦躁、紧张，不利于手术的进行。术中44例中轻度胸痛，3例重度胸痛。针对轻度胸痛，给予有效的心理护理，而重度胸痛，则静脉注射芬太尼（常规1支稀释到10ml，推注5ml）。（3）心功能检测 大多数肺动脉高压病人会并发心功能不全的症状，在术中要重点观察并询问病人情况，倾听病人诉求，积极疏导，消除病人焦虑、紧张的心情。时刻关注病人心率变化，当出现异常时，及时告知医生。术中有少数病人出现呼吸急促、心力衰竭的情况，及时汇报医生,暂停手术,并在给予高流量(6L/min～8L/min)吸氧、利尿剂后症状得到缓解。（4）对于重度肺动脉高压的病人,术中给予伊洛前列素1支与灭菌注射用水1:1配制后雾化吸入10min,选择专用的雾化喷雾器[5],并嘱病人平静呼吸,尽可能地配合雾化吸入[6]。
3.4 术后护理
（1）病情的观察 术后予心电监护监测患者的心率、血氧饱和度，观察有无胸痛、心律失常、呼吸困难的表现。1 例患者术后半小时发生低血压，血压为85/55mmHg，予补液、升压药物处理后好转。（2）伤口护理 患者术后第一天需要复测肺动脉压力。术后6h可下地，24h内应避免穿刺下肢用力。（3）生活护理 PAH患者因病情反复，身体消耗大，需食用高蛋白、高维生素、低盐，另外，饮食还应烂、细、软，防止大颗粒误入气管。（4）并发症护理 肺动脉实时监测可防止术后患者发生PAH危象，同时可判断患者的恢复程度。观察病人症状，若出现面色苍白、头晕等症状，及时了解情况，并告知医生处理。
3.5 与传统保守药物治疗护理的对比
传统药物治疗方式包括拮抗或减少缩血管因子的合成、促舒血管因子合成增多、阻断钙离子通道等方式，已被临床证实对PAH治疗是有效的且在各指南中推荐使用。不同的治疗方式，需结合其治疗特点进行针对性护理（如35例病人在PADN术前口服西地那非药物，而药物本身特点会导致病人口渴，针对药物特点，需控制病人饮水量等）。这里对比NO吸入治疗护理[7]与PADN的护理[8]，分析2者的护理特点，对进一步结合治疗特点探究PADN的护理方式具有一定参考意义。
.png)
由表2可以看出，传统药物治疗仅能使患者症状改善并减缓临床恶化速度，且具有一定的副作用，而PADA治疗手术为微创手术，创伤小、恢复快，是新型治疗方式的主要方向之一，其护理方式仍需结合其治疗特点（包括辅助药物药性特点）进行更深入的护理探究，保证病人康复出院。
4 结 果
62 例（93.9%）患者术后效果明显，肺动脉平均压下降了5mmHg（12.8%），24h后肺动脉平均压下降6.6mmHg（12.2%），仅4 例（6.1%）未达到PADN术血流动力学成功的标准。本组病人术中出现的症状均得到妥善处理，病人症状缓解，术后，病人病情改善。
.png)
5 小 结
肺动脉高压病因复杂，是世界性难题之一，确诊时常常已经是中晚期，错过最佳治疗期。经皮肺动脉去神经术（PADN）为肺动脉高压治疗提供了新的方向，通过PADN治疗后，患者症状能得到有效控制，提升了病人的生活质量，且没有过多的经济负担。为了保证手术的顺利进行，完善的术前准备与术中配合是非常重要的。而为了保证患者康复出院，术后护理同样不可忽略。因此，术前、术中、心理、术后护理相结合的护理方式，是保证病人康复的关键环节。由于目前此类手术在国内仅有我院开展，样本小，有关围术期方面的护理经验还在不断完善。
参考文献(References):
[1]王吉耀，廖二元，黄从新，等.内科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：45.
Wang JY, Liao EY, Huang CX, et al. Medicine[M]. 2 endition. Beijing: People's Health Press, 2010:45.
[2]罗莉红，般跃辉.肺动脉高压治疗新进展[J].心血管病学进展，2015，36（2）：165-168.
Luo LH, Ban YH. The Recent progress in the treatment of pulmonary hypertension [J]. cardiovascular disease,2015,36 (2):165-168.
[3]Chen SL,Pulmonary artery denervation to treat pulmonaryarterial hypertension:the single-center，prospective,first-in-man PADN-1 study(first-in-manplumonaryartery denervationfor treatment of pulmonary artery hypertension).JAm Coll Cardiol.2013 Sep17;62(12):1092-1100．
[4] 李茁. 凯时治疗心脏病合并肺动脉高压时不良反应的观察及处理[J]. 实用药物与临床，2011，14（2）：152-153.
Li Zhuo. Observation and treatment of the adverse reactions of kayai in the treatment of heart disease with pulmonary hypertension and treatment of [J]. practical drugs and clinical, 2011, 14(2):152-153.
[5]王志伟，姚霖，杨晓涵，等.伊洛前列素雾化吸入给药对先天性心脏病患儿继发肺动脉高压血流动力学的影响[J].实用医学杂志，2008，24（13）：2308-2309.
Wang ZW, Yao Lin, Yang XH, et al. Iloprost inhalation drug effects on pulmonary artery hemodynamics in children with hypertension secondary to congenital heart disease [J].. Journal of Practical Medicine,2008,24(13):2308-2309.
[6]严晓霞，俞瑛，徐希奇，等.吸入伊洛前列素治疗重症肺动脉高压患者的护理[J].中华现代护理杂志，201，16（12）：1433-1434.
Yan XX, Yu Ying, Xu XQ, et al. Inhaled iloprost for the treatment of patients with severe pulmonary hypertension [J]. Chinese Journal of modern nursing care,2010,16(12):1433-1434.
[7]朱颖，罗瑞华，苏丽华，等.一氧化氮吸入治疗肺动脉高压病人的观察与护理[J].全科护理，2010，8（8）：2190-2191.
Zhu Ying, Luo RH, Shu LH, et al. Observation and nursing of pulmonary hypertension patients treated with nitric oxide inhalation and nursing [J]. general nursing care,2010,8(8):2190-2191.
[8]乔积民，王蓉，常芸等.经皮肺动脉去神经术治疗肺动脉高压病人的护理[J].护理研究，2017，31（12）：1515-1517.
Qiao JM, Wang Rong, Chang Yun, et al. Nursing care of patients with pulmonary hypertension treated by percutaneous pulmonary denervation[J]. Nursing Research Of China,2017,31(12):1515-1517.
论文作者:陈犇
论文发表刊物:《护理前沿》2020年4期
论文发表时间:2020/5/7