【摘要】 目的：总结自发性食管破裂的诊断及处理经验。方法： 回顾10例自发性食管破裂患者的临床资料，经上消化道造影、胸部CT或胃镜、胸腔闭式引流确诊。手术治疗10例，均行急诊食管一期缝合并大网膜覆盖。结果：10例确诊为自发性食管破裂经外科手术治疗治愈出院，住院时间17～180天，出院后随访6个月～3年，未见食管相关并发症。结论：食管破裂经详细了解病史和上消化道造影、胸部CT或胃镜、胸腔闭式引流等检查可明确诊断。自发性食管破裂是一种误诊率和病死率均高的胸外科急重症，早期诊断和尽早手术闭合破裂口和通畅引流是治疗的关键。
【关键词】自发性食管破裂；诊断；治疗
【中图分类号】R655.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）34-0031-02
The diagnosis and surgical treatment of spontaneous esophageal rupture Zhong Chuan.
Department of Thoracic Surgery,Suining Central Hospital , Suining 629000, Sichuan, China
【Abstract】Objective Summarize the experience of diagnosis and treatment of spontaneous esophageal rupture. Methods Ten cases of spontaneous esophageal rupture were treated with surgical intervention and clinical data were analyzed retrospectively. Diagnosis was confirmed in all patients by upper gastrointestinal contrast, chest CT scan and gastroscopy, Closed thoracic drainage. For surgical treatment of 10 cases,including emergency esophageal stitching issue and greater omentum to cover. Results Initial diagnosis of spontaneous esophageal rupture 10 patients were cured,17 to 180 days of hospital stay.Follow—up for 6months to 3years,no esophageal related complications. Conclusion Complete collection of medical history,upper gastrointestinal contrast,chest CT scan and gastroscopy , Closed thoracic drainage may clear diagnosis.Spontaneous esophageal rupture is a thoracic emergency with a high misdiagnosis rate and mortality.Early diagnosis,early surgical repair of ruptured esophagus and satisfactory chest drainage play a vital role in the treatment for patients with spontaneous rupture of esophagus.
【Key words】Spontaneous esophageal rupture;Diagnosis;Treatment
自发性食管破裂，又称布尔哈夫综合征(Boerhaave’s syndrome），该病发病率低。但一旦发病，病情发展极快，误诊率及病死率高，是胸外科的一种危急重症，及时正确的诊断和治疗直接影响着患者的预后，因此早期诊断及合理治疗是关键。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆我院自2011年1月—2016年1月共收治自发性食管破裂10例，现对其临床特点、诊断和治疗进行探讨，总结诊断和治疗中的体会。
1.资料和方法
1.1 研究对象
自发性食管破裂10例，男7例，女3例；年龄45～79岁。9例有呕吐病史，1例有从事重体力劳动病史，发病到确诊时间为4h～3d；均有胸痛、发热和呼吸困难症状。确诊通过口服上消化道造影剂(泛影葡胺)检查5例，胸腔闭式引流和胸部CT各1例，胃镜3例。
1.2治疗
食管修补术治疗10例，均经术前确诊。食管破裂部位为：下段8例，中段2例；食管破裂长度为2～8cm。手术采用食管裂口分层吻合，附近纵隔覆盖，同时行空肠造瘘及胃肠减压。
2.结果
10例患者均治愈。其中9例行食管修补术，术后患者破裂口均顺利愈合，禁食21～30d，经过20～29d的肠外及肠内营养后均能自行进食，拔除胃肠减压管及造瘘管后均顺利出院；1例食管裂口达8cm患者，亦行食管修补，外加大网膜覆盖，术后出现反复高热，术后长期肠外、肠内营养支持、抗感染治疗，术后第170天，食管破裂口痊愈。10例患者随访6个月～5年，未见食管相关并发症。
3.讨论
自发性食管破裂约占各种原因所致食管破裂的15％[1]。1724年Boerhaave首次报告1例暴食后食管随后发生破裂的病例，此后将各种原因所致食管管腔内压力异常升高从而导致食管破裂的都称为Boerhaave综合征，即自发性食管破裂。诱因主要为剧烈呕吐，食管下段是食管破裂的好发部位。当各种原因使胃和食管腔内压力短时间内急剧增高时，管腔即膨胀，而环咽肌发生痉挛，不能缓解食管内的高压状态，极易导致食管破裂[2]。
食管自发性破裂是胸外科一种危重急症，早期诊断和早期手术治疗是降低本病死亡率的关键。Barrett将呼吸急促、腹部压痛和颈部皮下气肿定位食管破裂三联征，但临床上有典型症状者仅占40％，导致早期误诊率高[3]。我们的体会，早期正确诊断的关键为：首先，详细询问病史，如患者剧烈呕吐后出现上述情况之一，应怀疑食管破裂的可能。其次，进行相关的检查，X线胸片是最基本的检查，在发现胸腔积液后应急时行胸腔引流，引流胸引管不宜过细，有时能胸液中可发现食物残渣；胸部CT可了解食管破裂周围部位的情况，全面评估周围组织感染情况。如其他检查不能确诊，又高度怀疑自发性食管破裂，则需行上消化道造影或胃镜检查；若病人情况较差，更适合行上消化道造影检查；上消化道造影对破裂的部位以及破裂口的大小有比较高的敏感性，但应注意要口服静脉用造影剂。如急诊无上述检查条件时，可令患者口服静脉造影剂同时行CT检查亦可确诊。
对于自发性食管破裂的治疗，选择保守治疗还是手术经治疗、何时选择何种治疗，目前观点不尽统一。大多学者认为手术时机选择为发病后12h，12～24h仍可考虑手术治疗，超过24h推荐保守治疗。我们认为只要循环稳定，体质好，能耐受手术、就要积极手术治疗，并根据局部病变情况选择手术方式，不必将24h作为是否行I期手术的时间界限[4]。
对于胸内感染严重和误诊延误治疗不能耐受手术的患者，选择保守治疗。包括禁食、胃肠减压、通畅的胸腔引流和营养支持，部分患者亦取得良好效果[5]。
内镜下植入带膜记忆合金支架已广泛应用于食管癌的姑息治疗和食管手术胸腔内吻合口瘘的治疗[6]。相对于食管癌，自发性食管破裂时植入支架仍存在争议，因其并不能完全贴附食管壁，从而有支架移位的风险。
总之，我们认为，食管破裂经详细了解病史和上消化道造影、胸部CT或胃镜、胸腔闭式引流等检查可明确诊断。自发性食管破裂是一种误诊率和病死率均高的胸外科急重症，早期诊断和尽早手术闭合破裂口和通畅引流是治疗的关键。
【参考文献】
[1] 林一丹，蒋光亮，刘伦旭，等.自发性食管破裂14例的诊断与治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012, 19(5):472-475.
[2]马丽萍，马洪升．自发性食管破裂的诊断及治疗进展[J].国际消化病杂志，2010，30(6)：338-339．
[3] Walker WS，Cameron EW，Walbau PR．Diagnosis and management of sponta-neous transmural rupture of the oesophagus(Boerhaave’S Sydmme)[J]．Br J Surg，1985，721(3)：204-207．
[4]张毅，魏翔，潘铁成．自发性食管破裂的早期诊断和外科治疗[J]．临床肺科杂志，2010，15(5)：669-670．
[5] Schamroth C．Coronary artery fistula[J]．J Am Coll Cardiol，2009，53(6)：523.
[6] van Boeckel PG，Dua KS，Weusten BL，et a1．SEMS and selfexpandable plastic stents for the treatment of benign esophageal ruptures and anastomotic leaks．BMC Gastroenterol，2012，12：19．
论文作者:钟钏
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第34期
论文发表时间:2018/1/6
标签：食管论文; 自发性论文; 造影论文; 胸腔论文; 消化道论文; 患者论文; 手术论文; 《医药前沿》2017年11月第34期论文;