【摘要】目的：分析研讨护理组长在电子护理病历质量管理中的作用。方法：自我院实行住院电子病历系统，护理组长对电子护理病历（书写、环节及终末质量）进行动态管理及检测，为及时发现问题，并提出有效的管理策略，将护理组长对电子护理病历管理及监控前后的护理状况纳入对比讨论中。结果：实行护理组长对电子护理病历管理后病历书写质量比实行前明显提高，护理病历书写时间比实行前明显缩短，组间数据有统计学意义（P<0.05）；实行护理组长对电子护理病历管理后患者满意度比实行前明显提高，护理问题发生率比实行前明显减少，组间数据有统计学意义（P<0.05）。结论：护理组长对电子护理病历管理及监控，可确保电子护理病历合理、科学、规范及准确性。同时提高了患者满意度和电子病历书写质量，值得推广。
【关键字】质量管理；电子护理病历；护理组长
病历作为有关患者健康状况的记录资料，主要包括患者本人或其他人对自身病情的主观描述，临床医师对患者病情分析、客观检查结果、诊疗时、转归状况的记录及相关法律资料。病历记录的方式有录音、图像、图表及文字等方式。目前电子病历主要以电子化形式管理的有关个人医疗保健行为和自身终生健康情况的信息，主要涉及患者信息的采集和存储、利用及处理[1]。自我院实行电子病历系统，其护理病历均采取表格化模板或文字模块两种形式，可及时修改和编辑护理记录。确保了电子病历时效性和准确性，为临床医师的治疗及诊断提供及时可靠准确的护理信息，我院实行护理组长对电子病历进行管理及管控的方法，取得了不错的效果。具体报告如下：
1.资料及方法
1.1一般资料
本组护理人员16名，皆为女性，年龄分布23~47岁，平均年龄（28.57±4.48）岁；其中3名为主管护师，5名为护师，8名为护士；其中4名为本科，2名为在读本科，10名为大专。
1.2方法
采取考核制度，设立护理组长，必须有丰富管理经验及较强的专业能力，并在护士长的领导下负责护理管理工作及护理质量监控，每天不仅需对病区的患者进行评估，制定护理方式，进行管理及实时监控外，还要对电子护理病例实行动态管理及监控。
1.2.1 建立电子护理病例质量监控系统及书写规范 严格执行病例书写规范的同时制定相应的电子护理病例使用规范，根据管理规范和各种功能设计建立适应的文字化模板及表格化模板，以及与各部门专科疾病相匹配的各类表格模板及表格评估表。
1.2.2 质量实行监控 护理组长需承担对电子护理病历的管理及监督工作，按照病历书写规范要求，进行全面监控，并每天不定期对护理电子病历的书写状况、过程质量以及终末质量进行动态监控及管理，将重点放在出院前，做到事前预防，可及时发现问题，及时改正。将重点放于病重患者及特殊（纠纷隐患、死亡等）患者的病历管理和监控；对于普通患者的病须在2天内进行管理和监控，使得质量监控及管理连续动态贯穿到整个护理中，为提高电子护理病历质量。
1.2.3 控制环节质量 在环节质量管理中可及时发现医疗工作中的问题及并及时整改和修正，过程管理即为改事后管理，实现从环节至终末的全程质量管理控制。而护理组长将病历质量管理重点放在护理环节上，落实从护理病历形成过程抓起，进行各个环节、各类人员严格实施多层次的监控和自控。
1.3 指标判定
观察记录实行护理组长对电子护理病历管理及管控前后的护理问题、病历书写质量、患者满意度等。
1.4统计学方法
用SPSS13.0软件分析所得数据，计数资料（X2）、计量资料（t）分别采用（n，%）、（ ±s）来表示，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.结果
2.1 对比实行管理前后病历书写时间及质量
由下表1可知，实行护理组长对电子护理病历管理后病历书写质量比实行前明显提高，护理病历书写时间比实行前明显缩短，组间数据有统计学意义（P<0.05）。详见下表1：
表1：对比实行管理前后病历书写时间及质量（ ±s）
3.讨论
实行护理组长对电子护理病历动态管理及全程质量监控，将质量管理的重点放在出院前，这样使得质量监控从事后检查，转向事前预防，保证了护理病历规范性、完整性、准确性、及时性，为临床医师提供了护理状态、病情、结果变化等信息[2]。并且护理病历全程监控也可作为一种管理方式的监督机制。本院对电子护理病历质量实施护理部门网上监控、护理组长每天检查以及护士长定期抽查的3级质量全面监控管理，将病历管理质量的考评，纳入患者入院到出院的动态管理中，这比原来病历质量都评估更科学，促使电子护理病历化的形成处于病区与护理部门实时监控管理中，实现了监控检查流程化、常规化及制度化[3]。保证了电子护理病历科学合理及规范统一化，从而提高电子护理病历的合格率及质量。
综上所述，护理组长对电子护理病历管理及监控，可确保电子护理病历合理、科学、规范及准确性。同时提高了患者满意度和电子病历书写质量，值得推广。
【参考文献】
[1]褚君,张立,胡正刚等.浅谈电子护理病历在临床的应用[C].//2014中华医院信息网络大会论文集.2014:1-4.
[2]戚益群,唐玉平.电子护理病历在临床护理工作中的应用进展[J].中外健康文摘,2013,(17):380-381.
[3]黄翠甜,蒲蜀湘,尹玉珊等.护理组长在电子护理病历质量管理中的作用[J].现代临床护理,2010,09(11):52-53,55
论文作者:郑菁
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第14期
论文发表时间:2017/2/16
标签：病历论文; 电子论文; 组长论文; 质量论文; 患者论文; 质量管理论文; 统计学论文; 《中国医学人文》2016年第14期论文;