昆明医科大学第一附属医院胸外科 云南昆明 650032
【摘 要】目的：探讨颈段食管异物的治疗方法。方法：回顾性分析195例颈段食管异物患者的临床资料，对胃镜取出术及切开取出术的情况进行比较。结果：胃镜取出160例，手术切开取出35例，二者治疗效果均满意。结论：颈段食管出现异物滞留时，应尽快取出，可以先用胃镜试取，如不能取出，应立即手术取出。
【关键词】异物；食管；颈部；内镜治疗；外科治疗
Treatments Analysis for 195 cases esophageal foreign bodies impacted in cervical esophagus
Zhang Jing，Guan Lin，Hong Wen-juan，Huang Tao*
（Department of thoracic surgery，first affiliated hospital of Kunming medical university，Kunming，Yunnan，650032）
ABSTRACT Objective：To discuss treatments of esophageal foreign bodies impacted in cervical esophagus.Methods：Retrospectively analysed clinical data of 195 cases with cervical esophageal foreign bodies，compared the data between endoscopic treatment and surgical treatment.Results：There were 160 cases successed with endoscopic treatment and 35 cases successed with surgical treatment，both methods got satisfied effect.Conelusions：It should be taken out as early as possible with endoscopic treatment first，then surgical treatment if failed.
Key words：Esophagus；Foreign bodies；Cervical part；Endoscopic treatment；Surgical treatment
食管异物是临床上最常见的食管急诊疾病，可发生于任何年龄，以骨块、骨片、鱼刺、假牙等常见，儿童常常误将小玩具咽下，如硬币、纽扣等。异物多嵌在食管狭窄处，在第一狭窄即食管入口处多见。食管异物本身并不可怕，但是它所引起的食管创伤以及穿孔、大出血等并发症往往有致命的危险。Sung[1]等的研究认为尖锐异物是食管异物产生穿孔、纵隔感染、出血等严重并发症的主要危险因素。Wu[2]等发现随着异物在食管内存留时间的延长，发生食管溃疡乃至穿孔可能性明显增加。对于较大的尖锐异物或滞留时间较长患者，已经存在穿孔或内镜治疗后穿孔、出血风险很高时，以及异物嵌顿时，应及时考虑手术[3]。我院2012年1月到2015年1月共收治食管异物195例，回顾性分析治疗情况，并总结报告如下。
1．资料与方法
1.1一般资料 昆明医科大学第一附属医院消化内镜室及胸外科2013年1月至2015年1月间诊治的195例颈段食管异物患者，所有患者都先试行内镜取异物，其中160经胃镜取出，35例未能取出，接着在全麻下行食管切开取出术。其中男144例，女51例；年龄分布：≤12岁6例，12岁～60岁145例，≥60岁44例。所有患者均有明确的误吞异物史。发病至就诊时间2h～4天，平均14.9h。患者主要症状为：吞咽痛、咽部及胸骨后异物感、胸痛、发热等。体征主要为：颈部肿胀、触压痛，并可伴有颈胸部皮下气肿。所有病例均行胸片、胃镜、颈胸部CT扫描及上消化道造影检查明确诊断。异物种类：鸡骨84例，鱼刺鱼骨82例，假牙14例，金属异物13例，其他异物2例。合并食管穿孔并食管周围脓肿62例。全部195例患者均行胃镜诊治，列为胃镜组，胃镜未能取出又行手术取出的35例患者为手术组。
1.2治疗方法
手术前仔细阅读胸片、胃镜检查、颈胸部CT扫描及上消化道造影检查，充分了解异物的形状、大小以及滞留于食管的位置，完善术前必要的检查，无明显手术禁忌证，向患者及家属讲明胃镜操作方式及配合要点、风险、可能并发症及后续处理，让其充分理解并在知情同意书上签字。
胃镜取异物前须先在咽部喷利多卡因做局部粘膜表面麻醉，若效果不满意，可在5分钟后重新加做一次，对于精神过度紧张的患者，可给予地西泮10mg 肌注镇静。具体操作：令患者取左侧卧位，再次根据术前有关检查，初步确定异物可能存在的位置，缓缓置入胃镜，防止胃镜超越异物造成进一步损伤，在可能存在位置仔细查找异物，并注意观察是否合并食管粘膜、溃疡或者穿孔，找到异物后，根据异物的大小、形态等情况选择适用的器材，取出异物后，不要急于退出胃镜，需再次观察食管损伤情况及是否有出血，必要时做镜下处理，对于异物穿入食管黏膜乃至肌层的患者，取出异物后要再次进行消化道碘水造影检查，了解有无穿孔等严重并发症。若异物在镜下多次试取仍不能取出，则改行手术取出。
手术患者全部采用全身麻醉气管插管下食管异物切开取出术。切口选择：取左颈部切口。手术方式：33例行食管切开异物取出术，食管壁全层间断缝合，2例行食管切开异物取出，感染坏死组织清除，食管修补术，所有患者术后常规留置皮片引流2天，留置十二指肠营养管，术后第一天即可给予肠内营养，辅以肠外营养、抗感染等治疗。
1.3 统计学处理
本研究采用SPSS17.0 统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，采用成组t检验，计数资料采用卡方检验。P< 0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1临床一般资料比较
对比两组患者一般资料，除手术组合并穿孔情况明显高于胃镜组外（P<0.001），其他均无明显差异（P>0.05）。
3.讨论
食管在解剖上有四个生理性狭窄，第一狭窄为咽与食管连接处，即食管开口处，第二狭窄为主动脉弓处，第三狭窄为左主支气管跨越食管处，第四狭窄为食管穿越膈肌裂孔处，这些狭窄是肿瘤好发部位，同时也是异物易于存留处，由上往下，食管异物的嵌顿几率依次减少[4]。我们的资料也证明了这个规律。其中食管第一狭窄处，也即食管开口处异物嵌顿最为常见。陈涛等[5]研究发现，食管上段异物嵌顿占总数达80.8%，食管中下段异物明显较少，但一旦嵌顿到食管中段，尤其是主动脉弓处，形成食管主动脉瘘，造成不可控制的大出血，患者死亡风险极大，需及时手术治疗。
食管异物一般都有明确的吞食异物病史，临床症状典型，仅从病史和症状即可诊断。但是儿童及老年人或可叙述不清，此时需要向家属仔细追问病史。在治疗开始前需要进一步明确异物在食管内的部位及食管损伤的情况，颈部及胸部CT增强扫描有助于了解食管及其周围组织的情况，能够直观显示异物形状、大小，以及与周围血管、气管的关系；也可以发现原发的食管器质性病变；显示并发的食管周围脓肿及有无纵隔积气等，对临床采取何方式取出食管异物有较大的指导意义[6]。胃镜现已普及到国内各级医院，是食管异物最为方便的检查和治疗工具，大多数时候胃镜还可同时明确异物的性质、形态、大小、位置，是否合并穿孔等严重情况，以便为可能需要的手术治疗提供必要的帮助。因此，对怀疑食管异物的患者要先行胃镜检查，并尽可能通过胃镜取出异物，如存在异物嵌顿情况，胃镜取出有困难或有穿孔危险，或已经合并食管穿孔，由于食管无浆膜，周围为疏松结缔组织，穿孔后细菌、消化液及食物很容易进入颈根部、纵隔，产生严重的颈部及纵隔感染，继而出现败血症、食管气管瘘、食管主动脉瘘等严重并发症，随时可能危及生命，所以食管异物一旦不能通过胃镜取出，应立即转行急诊手术。
硬管食管镜与电子胃镜都是用于食管异物的常用工具，两者的治疗适应证无明显差别，硬管食管镜对较大的锋利异物有一定优势，但是由于硬管食管镜需要全麻，临床上一般不用做诊断，多限于治疗使用，电子胃镜则相对更适用于较小异物[7]，诊断和治疗均可使用。但对于存留时间较长的，或两端均穿出的尖锐异物，取出过程中有可能伤及邻近的大血管，造成严重的致死性大出血，两种方法均不适宜，应行食管切开手术治疗。在我们这组病例中，手术组患者由于穿孔和局部感染情况要重于胃镜组，食管损伤更为严重，故术后狭窄率也较高。
对于食管异物，我们的经验总结如下：①误吞异物后，切忌强行吞服饭团、馒头等食物，以免加重损伤，增加手术困难［8］。应及时就诊，尽早明确诊断、取出异物，对防止并发症有重要意义；②大多数食管异物可经胃镜取出；③对于合并食管穿孔，异物两端均穿孔者，不要内镜硬取，建议切开取出，一端穿孔者，可试行内镜取出，异物取出后给予胃肠减压，防止穿孔所致食管周围炎、脓肿进一步加重，如不能内镜取出，立即改行切开取出，在游离食管及清理食管周围脓肿时要注意保护迷走神经；④异物导致食管穿孔所产生的污染，多较自发性食管破裂产生的局限，并且程度多较轻，行食管切开取异物时，食管穿孔处创面在清创后，多可一期缝合；⑤食管异物取出后，无论食管是否切开，因胃肠无明显损伤，均可早期经十二指肠营养管早期给予肠内营养，有利于肠蠕动恢复及病人早期康复。我们对于颈段食管异物的病人，术后第一天即通过十二指肠营养管给予肠内营养。
食管异物是临床常见急症之一，多见于儿童及老人，如不能及时正确处理，极易引起严重后果。对于异物有嵌顿或穿孔危险的，不可使用内镜硬取，食管切开异物取出有利于减少严重并发症，对病人预后的好坏有着极为重要的作用。
参考文献：
[1] Sung SH，Jeon SW，Son HS，et al.Factors predictive of risk for complications in patients with esophageal foreign bodies[J].Dig Liver Dis，2011，43（8）：632~635.
[2] Wu WT，Chiu CT，Kuo CJ，et al.Endoscopic management of suspected esophageal foreign body in adults[J].Dis Esophagus，2011，24（3）：131~137.
[3] 邹艺辉，汪绪武，李为民，等.食管异物引发食管穿孔的处理[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25（19）：871~2，875.
[4] 付亚峰，谷志容，邓明朝.插管全麻食管镜下食管异物取出术104例体会[J].湛江医学院学报，2013，31（1）：36~37.
[5] 陈涛，钟芸诗，姚礼庆，等.食管嵌顿性异物内镜治疗分析[J].中华消化内镜杂志，2012，29（9）：495~499.
[6] 胡颜江，李德闽，王常田. 异物致食管穿孔的微创手术治疗[J]. 医学研究生学报，2012，25（10）：1072~1073.
[7] 龚梓明，陈嗣铭，李健，等.45例老年人食管异物临床分析[J].中国医药指南，2012，10（9）：450~452.
[8] 陈越，王桂兰.小儿食道异物原因分析及预防[J].吉林医学，2014，35（10）：2077~2078.
注：黄韬为通讯作者
论文作者:张璟,管琳,洪文娟,黄韬（通讯作者）
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第5期
论文发表时间:2016/6/28
标签：食管论文; 异物论文; 胃镜论文; 患者论文; 手术论文; 狭窄论文; 并发症论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第5期论文;