(东方市人民医院普外科 海南 东方 572600）
【关键词】 胆石症；胃癌；漏诊
【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）27-0114-02
胆石症是肝胆外科最常见的胆道疾病，包括发生在胆囊和胆管中的结石。有调查资料显示，胆石症的收治率约占普通外科住院病人的11.5%，男女之比为1:2.57[1]，而胆石症病人同时合并胃癌的极为少见。我院最近收治了一位老年女性患者，拟胆石症行手术治疗，结果术中发现有合并胃癌的情况，是术前遗漏诊断所致。现报道一例胆石症、胃癌同期外科手术治疗的病例，并讨论有关临床诊断的相关问题[2]。
1.病例简介
患者，女性，72岁，已婚，退休工人，因“反复右上腹部疼痛10年，伴有恶心、呕吐加重2d，无停止肛门排气、排便的情况”。急诊科拟：慢性胆囊炎急性发作、胆总管下段结石并胆管炎，于2015年1月5日收入普外科住院，进一步检查及治疗。
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1.1 体格检查
体温（T）38.4℃，心率（P)90次/min，呼吸（R）23次/min，血压（BP）128/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清醒，自动体位，查体合作，头颅五官端正，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，心肺无异常，腹部稍胀，未见肠型及蠕动波，右上腹肌稍紧张，右上腹明显压痛，无反跳痛，莫菲氏征阳性，未扪及包块，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min，肛门指检：直肠未扪及包块，指套无暗红色血迹，脊柱及四肢活动自如，生理性神经反射存在，未引出病理性反射。
1.2 辅助检查
血常规显示白细胞总数12.3g/L，中性粒细胞所占比88%，血红蛋白127g/L，血小板正常，血尿淀粉酶正常，总胆红素增高（27.4umol/L），间接胆红素增高（19.2umol/L），胸腹平片示心肺腹未见异常，腹部彩超示胆囊增大、泥沙样结石，胆总管下段结石并肝内外胆管扩张，肝、胰、脾、肾未见异常，上腹部CT示胆总管下段结石，并胆管扩张，胆囊增大。患者入院经抗感染治疗及积极完善术前准备后，于2015年2月9日上午送手术室在静脉复合麻醉下，拟行剖腹探查：胆囊切除、胆总管切开取石术。
1.3 手术治疗过程
麻醉成功后，患者取平卧位，术野常规消毒、铺巾，取右上腹肋缘下斜切口长约20cm，逐层进入腹腔，探查发现腹腔无异常积液，肝脏呈色泽灰暗、质地韧、表面粗糙，胆囊明显增大、胆囊壁增厚、内有结石，胆总管明显扩张，可扪及多个结石，同时发现胃窦部可扪及一肿块，质坚硬，呈结节状改变，胃腔狭窄，幽门下淋巴结肿大，并融合成团，且有幽门梗阻的可能，考虑恶性肿瘤。继续探查胰腺、脾脏、升横降结肠及小肠、盆腔未发现异常。术中征得患者家人同意后，同期行胃肿瘤切除术。首先行根治性远端胃大部分（胃的3/4）切除，清除一、二站淋巴结，切除大小网膜、横结肠系膜与胰腺被膜，行毕Ⅱ式结肠前胃肠吻合术。然后再行胆囊切除、胆总管切开取石术，术中取出胆总管大小不等的褐色结石5颗，经胆道镜探查无发现残留结石后置一“T”管外引流，缝合胆总管，清点器械齐全后逐层关腹，术毕。手术过程顺利，术中生命体征平稳，出血约200ml，手术时间约5h。术后病理报告为胃窦部（胃大弯及胃小弯侧）溃疡侵润型中分化腺癌。经治疗14天后，行“T”管造影检查，引流通畅后拔除“T”管。患者术后恢复良好，食欲正常，大小便正常，伤口愈合良好，拆线后给予出院。术后定期给予化疗治疗，跟踪随访，患者生活质量好，无并发症存在。
2.讨论
急性胆囊炎、胆石症均属于急腹症的常见病之一，表现复杂，发展变化迅速，加之时间紧迫，部分病人不容过多的辅助检查，常常仅靠病史、体征及腹腔穿刺来做出初步诊断，误诊或漏诊率偏高，由于病史及体征的搜集不够仔细，诊断思维狭窄，极易造成漏诊[3]，而早期胃癌一般无明显症状，加上本例病人也没有出现食欲下降、乏力、消瘦、体重减轻等情况，同时也没有导致完全性肠梗阻而发生呕吐、呕血及黑便等消化道症状，体格检查时也没有触及上腹部质硬固定的肿块，也无锁骨上淋巴结肿大等表现。本例主要是以胆石症症状出现，掩盖了我们对胃癌的认识，术前没有行纤维胃镜检查及病理活检检查，造成术前胃癌的漏诊，术中才发现胃肿瘤的存在，这是我们的失误，也是一个经验教训，是值得我们大家注意的。因此，对患者施行手术之前，应做全面必要的辅助检查，以避免出现遗漏诊断，有利于对患者的治疗。
【参考文献】
[1]吴在德，吴肇汉.全国高等学校第七版外科学教材[M].北京：人民卫生出版社，2011：543.
[2]陈清锋，罗小敏.全脏器反位合并二重癌、胆石症的同期外科手术治疗一例报道[J].中国全科医学，2010，13（2C）：672-673.
[3]王嘉，王波，刘四云.胆石症合并胃网膜卒中1例[J].中国社区医师，2010，12（256）：173-174.
论文作者:王啟雄
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第27期
论文发表时间:2016/10/8
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