关键词 剖宫产瘢痕妊娠；分型；治疗
剖宫产子宫瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy, CSP)是指孕囊、受精卵或胚胎着床于既往子宫切口瘢痕上, 是一种特殊类型的异位妊娠[1]。Seow 等报道[2], 剖宫产史患者异位妊娠的发生率为6.1%, 其中 CSP 占0.15%。CSP可以造成人流手术中及术后难以控制的大出血，危害女性生殖健康，但由于发病机制不清，目前尚没有统一的安全有效的治疗方式[3-4]。2016 年中华医学会妇产科分会计划生育学组将CSP 的诊断限于早孕期（≤ 12 周），同时根据超声检查显示的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型诊断[5]。本文回顾性分析我院收治的76例CSP患者的临床资料, 旨在评价新分型下 CSP的治疗方法选择, 以及宫腔镜、宫腔球囊压迫在CSP 治疗中的作用,为CSP 的规范诊治提供参考
1 资料与方法
1.1 一般资料
2017.01~2018.12 期间本院妇科收治的CSP 患者共76例的临床资料。本组患者76例，年龄21～ 47岁，平均32.4岁。剖宫产史1 次56例，剖宫产2 次20例，末次剖宫产距离此次妊娠间隔时间6个月～ 17年，平均3．1年。停经时间33 ～64 d，平均42.3d，有阴道流血46例，有腹痛12例，血β-hcg322-73961 IU/l，平均,15673.4 IU/l， 76例患者根据阴道B超及剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识，分为三型，Ⅰ型：妊娠囊向宫腔方向生长且瘢痕厚度≥3 mm 者为，共31例; II：型妊娠囊向宫腔方向生长且瘢痕厚度＜ 3mm 者，共34例; Ⅲ型妊娠囊着床于瘢痕处，并向膀胱方向凸起者，共11例。其中42例B超提示妊娠囊或团块位于瘢痕处，34例提示妊娠囊或团块位于宫腔，下缘达或靠近瘢痕。妊娠囊或团块直径3． 5 ～ 55． 3 mm，平均20． 78mm; 65例突向宫腔，11例突向膀胱; 与浆膜距离0 ～5 mm; 25 例可见胎芽及胎心搏动。44例孕囊型，32例包块型，孕囊或者包块大小4mm-46mm，平均23.1mm，距离浆膜层1.1mm-18mm，平均3.5mm。
1.2 方法
1.2.1 宫腔镜检查及B超监护下清宫术
分型为I型CSP的患者行静脉麻醉下B超监护下清宫术+宫腔foley球囊压迫。
分为II型CSP的患者行静脉麻醉下宫腔镜检查+B超监护下清宫术+宫腔foley球囊压迫。具体操作: 先置镜观察宫腔情况、胚胎着床位置位置。退出宫腔镜后, 行B超监护下清宫术后，再置宫腔镜观察, 若有残留组织, 宫腔镜直视下钳夹清除，宫腔下段放置foleys导尿管球囊注水压迫。术中清出组织送病理检查。
术后24小时取出宫腔球囊，复查两次B超，了解子宫切口情况，随访血β-HCG。
1.2.2 经阴道或者腹腔镜子宫瘢痕部位病灶清除术
分型III型CSP者包块小于3cm行经阴道子宫瘢痕部位病灶清除术: 打开阴道前穹隆, 分离膀胱宫颈间隙，上推腹膜反折，暴露妊娠包块；包块大于3cm，行腹腔镜下子宫瘢痕部位病灶清除术，打开腹膜反折，切开子宫瘢痕妊处，清除胚胎组织, 根据情况修剪切口边缘, 连续缝合肌层,修补瘢痕，子宫下段局部注射MTX50mg。包块大于3cm行腹腔镜下子宫瘢痕部位病灶清除术，局部注射缩宫素或者垂体后叶素，打开膀胱反折腹膜，暴露瘢痕，切开子宫瘢痕妊处，清除胚胎组织, 根据情况修剪切口边缘, 连续缝合肌层,修补瘢痕，子宫下段局部注射MTX50mg。
三组出院后均每周随访血β-hCG 直至正常，每周复查盆腔彩超，注意有无宫腔占位。
2 结果
31例I型直接行B超监护下清宫术，34例II型行宫腔镜检查加B超监护下清宫术，65例均行foley球囊宫腔填塞，手术出血10-155ml，平均55.2ml，大于100ml的有12例， 24小时后取出球囊，50例术后复查B超见子宫瘢痕处中等回声9mm-15mm。2例I型患者术后一周随访B超发现切口处回声增大，血β-HCG下降不明显，再次行宫腔镜检查加清宫术，术后病理变性退化绒毛。34例II型的宫腔镜检查中，均有不同程度的子宫瘢痕憩室，组织物附着憩室处，清宫后再次宫腔镜检查，憩室处均有活动性渗血，未见明显组织物残留。
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III型中7例行经阴道子宫瘢痕部位病灶清除术，4例行腹腔镜下子宫瘢痕部位病灶清除术，切开瘢痕，直视下经宫颈吸宫，瘢痕处部分切除修补。手术组均局部注射MTX50mg。术中出血30-105ml，平均45.3ml。
病理结果证实均为CSP。术后随访65 例，11例失访。随访时间2 周～3个月，β-hCG 降至正常时间5-66天，平均22.5天。月经复潮时间25～ 76天，平均28.6天。B超随访宫腔占位消失时间2-12周，平均5.6周。
3.讨论
随着剖宫产率的增高和生育政策的调整，以及对该疾病的诊断技术的提高，该疾病发病呈上升趋势，但治疗尚无统一规范。回顾以往文献，CSP多需要预处理，包括MTX、米非司酮，或者子宫动脉栓塞等[6-9], 这些预处理增加了住院时间和费用及可能的并发症，在本研究中均未进行预处理。
对于分型中的 I 型，由于肌层尚有一定厚度，我们选择进行B超监护下的清宫术加宫腔球囊压迫术，II 型增加了宫腔镜检查，宫腔镜检查的优点是能够识别妊娠囊或肿块的位置和植入部位的血管分布，可以减少大出血和子宫穿孔的风险。此外，在直视下准确电凝血管对于预防手术出血至关重要[10]。本组研究中，II型的34例均取得了良好的疗效，有2例I 型的处理术后出现了组织物残留，提醒我们宫腔镜是否是必要的[11]。另外对于宫腔球囊填塞的使用是可以减少出血，子宫瘢痕收缩性差，球囊的机械性压迫对于止血有良好的效果 [12]。
III型的手术处理中阴式手术创伤小，术后恢复快，手术操作简单，术中静脉应用缩宫素或者子宫局部注射垂体后叶素，腹腔镜监视下清宫，组织物清除后包块缩小，再进行瘢痕修复。
本组76例在新分型的指导下进行处理，手术取得良好疗效，术后65例完成随访，除 2 例再手术，术后恢复良好。CSP的出血有不可预估性，同时超声诊断亦有局限性[13]，本组研究由于样本局限，是否适合广泛应用还需要进一步增加样本量深入研究。
参考文献
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论文作者:苏敏君
论文发表刊物:《医师在线》2019年21期
论文发表时间:2020/3/24
标签：瘢痕论文; 子宫论文; 术后论文; 清宫论文; 宫腔论文; 病灶论文; 平均论文; 《医师在线》2019年21期论文;