山东省农村医疗制度调查研究，本文主要内容关键词为：山东省论文,调查研究论文,医疗制度论文,农村论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
我国是一个农业大国，有近10亿农村人口。实行何种形式的医疗制度，不仅是直接关系到新形势下农村居民脱贫致富奔小康的大问题，而且直接关系到农村的稳定乃至整个社会的稳定。但自20世纪80年代我国传统合作医疗大面积解体以来，我国约有90.00％的农民又重新回到了自费医疗的老路”[1]。由于农民收入增长缓慢，无法跟上医疗费用的急剧上涨，致使农村因病致贫、因病返贫的比率明显上升，农民的健康面临着严峻的挑战。为改善农民的就医环境和条件，为进一步完善我国农村的医疗制度提供参考，我们课题组对山东省农村医疗制度的状况进行了调查。
1 资料来源与方法
首先，查阅、收集了山东省及全国现行医疗制度的相关文件和资料。其次，课题组结合山东省农村经济发展及各地卫生事业发展的情况，分上、中、下3个层次，抽样调查了7个县，又分上、中、下3个层次调查了22个乡镇，每个乡镇分上、下2个层次调查了44个村。通过与村领导和乡村医生座谈，深入农户走访等多种形式，对我国农村医疗制度状况、农民就医情况、医疗负担、对医疗卫生机构服务质量和态度的看法、将来医疗卫生保健制度的选择、新型农村合作医疗的试点情况等进行了调查，获得了大量的第一手资料。
2 结果与分析
2.1 医疗制度和经济发展、政府支持密切相关
农村医疗制度的状况，既反映当地经济发展状况，又反映当地政府领导部门对农村居民健康状况的重视程度。一般来说，经济发展比较快，当地政府对农村医疗状况比较重视的地区，大部分能坚持合作医疗；而经济发展比较落后的地区，大部分实行自费医疗（见表1）。
表1 所调查乡镇经济发展与医疗制度情况（1998—2002年）
县（市）、农民人均收入财政人均合作医疗自费医疗
乡镇 （元）
卫生拨款（元）
招远：夏甸 4111.00 26.48 √
金岭 4508.00 26.48
30.00％ 70.00％
蚕庄 4544.00 26.48 √
冠县：柳林 2182.00 1248 √
烟庄 2402.00 12.48 √
甘官屯2230.00 12.48 √
广饶：花官 3300.00 13.58 √
大王
…13.58 √
稻庄 3300.00 13.58 √
五莲：洪凝 3209.00 16.99 √
高峰 2540.00 16.99 √
松柏 3028.00 16.99 √
青州：谭坊 4292.00 4.19 √
东夏 3982.00 4.19 √
临邑：临盘 2160.00 14.76 √
孟寺 2000.00 14.76 √
德平 3100.00 14.76 √
曹县：魏湾 2200.00 7.13 √
青冈集2100.00 7.13 √
注：农民人均收入和财政人均卫生拨款均为2002年度。
从表1可见，地处沿海、经济比较发达的招远市和青州市及当地政府对农村卫生事业比较重视的广饶县，一直坚持合作医疗，而经济欠发达的山东中西部地区，如临邑县、冠县等，原有合作医疗制度解体后，全部回到自费医疗的老路，只是随着新型合作医疗制度的实施，临邑县等地才在各级政府的支持下，逐步推进新型农村合作医疗。
在调查中发现，在经济发展水平基本相同的情况下，农村合作医疗能否实行，各级政府的态度和重视程度是非常关键的。如五莲县的3个乡镇中，2002年农民人均收入分别是：洪凝3 209.00元，高峰2540.00元，松柏3028.00元。由于政府对合作医疗的看法和重视的程度不同，致使经济发展比较快的洪凝实行的是自费医疗，而经济欠发达的高峰却因为政府的重视一直坚持合作医疗。
2.2 医疗制度不同影响就诊率
就诊率是指有病应就诊并能及时就诊的比率。就诊率的大小，同样与各地经济发展水平、农民收入状况、特别是不同的医疗制度相联系。在经济条件、医疗卫生服务可及性基本相同的情况下，实行合作医疗、能报销一定比例医疗费用的地区，人们基本上能做到有病及时治疗，就诊率就高；反之，就会出现有病应就诊但却因经济等方面的原因不能及时就诊的状况，未就诊率就会高。在所调查的45个村中，这种情况比较明显（见表2）。
表2 应就诊未能诊率和因病致贫、因病返贫率（2002年） ％
县（市）、乡镇 未就诊率因病致贫率因病返贫率
招远：夏甸3.90 1.40 1.05
金岭1.10 0.31 0.15
蚕庄1.25 1.00 0.50
青州：谭坊 0
1.00 1.00
东夏1.50 1.00 1.00
王母宫
广饶：花宫 0
1.00 1.00
大王 0
0.70 0.50
稻庄 00 0
五莲：洪凝3.35 1.20 1.00
高峰 0
1.00 1.00
松柏4.30 0.60 0.30
临邑：临盘8.38 1.60 1.50
孟寺9.52 1.70 1.50
德平
17.65 1.80 1.20
冠县：柳林
14.30 1.00 0.90
烟庄
13.20 5.00 1.00
甘官屯 50.00 1.00 1.00
曹县：魏湾3.40 4.00
青岗集
4.00 4.00
从表2可以看出，广饶县和青州市是一直坚持合作医疗制度的县市，加上社区服务搞得比较好，那里的农村居民有病基本上能得到及时治疗，就诊率就高；而招远市虽然整个经济发展比较快，并且一部分乡镇一直坚持合作治疗，但因有的乡镇合作医疗的覆盖面比较低，只有30.00％，因而，就出现应就诊不能及时就诊的情况。山东省鲁西北地区的冠县和临邑县，均属于经济欠发达地区，农村人口的年人均收入只有2000.00多元，2002年以前均是自费医疗，因而，这2个县的农村人口有病应就诊而未及时就诊率就明显高于其他地区，最高达到50.00％。应注意的是，未就诊率高，并不是因医疗卫生资源缺乏，供不应求所致，而是农民的支付能力比较弱，有病看不起引起的。所以，农村人口的就诊情况与农民的经济收入、支付能力、医疗保健制度的健全密切相关。农村合作医疗制度的建立，农民有病看病时报销一定比例费用，自己负担就会相对减少，因而，就会激励农民有病早治，及时得到治疗。
2.3 医疗制度影响因病致贫和因病返贫率
家人生病不但要支付大量的医疗费用，还要因病支付交通、住宿、膳食、营养等费用，增加疾病直接经济负担，同时还会造成病人（有劳动能力者）及陪护人员因病不能从事劳动、创造价值，而损失一部分收入。但不同的医疗制度对此影响是不同的。一般来看，医疗保健制度比较健全，坚持合作医疗的地区，农民有病能及时治疗，防止了“小病拖成大病，大病拖成重病”的现象，因而，因病致贫和因病返贫率相对比较低。而那些自费医疗的地区，往往出现小病不愿去医院，大病不敢去医院，实在不行才去医院，花去大量的医疗费用不说，还在经济上连累亲朋好友。所调查的7个县22个乡镇44个村的情况就说明了这一点。一直实行自费医疗的冠县、临邑县，因病致贫和因病返贫率都比较高，在1.00％～5.00％之间，而合作医疗坚持比较好的县市则基本都在1％以下（见表2）。
2.4 医疗制度影响农村卫生资源的利用率
目前，我国农村卫生资源总体是供不应求，但又存在结构性过剩。一是因经济方面的原因，许多农民有病不能及时治疗，无法充分利用农村卫生资源；二是因乡镇卫生院医疗技术水平比较低，满足不了一部分农村居民的医疗需求，只能到上一级医疗机构就诊。导致大部分乡镇卫生院病号越来越少，业务收入降低。病床使用率是反映一个卫生机构资源利用情况的重要指标。改革开放以来，我国乡镇卫生院病床使用率普遍比较低，并呈下降趋势，1990年是43.40％，到2001年下降为31.30％。在我们所调查的乡镇卫生院中，病床使用率（除广饶县以外）基本都在30.00％以下（见表3）。如冠县的烟庄、甘官屯及东营区的史口等卫生院各有20多张病床，但近几年住院率都是0。
表3 所调查乡镇卫生院病床使用率 ％
年份招远五莲临邑青州冠县广饶曹县
1998
23.50
23.00 0
…24.0045.07…
1999
30.80
24.00 0 40.20
24.0064.06
31.00
2000
26.00
23.00 0 44.50
21.0067.26
35.00
2001
23.20
21.00 0 36.60
24.0051.87
37.00
2002
23.00
22.30 0 46.70
20.00 … …
2003 … … 0 35.00 …
… …
由于乡镇卫生院业务量减少，亏损的额度也不断上升。如山东省的招远市属于经济比较发达的县市，共有乡镇卫生院15所，赢利的只有2所，收支平衡的有6所，亏损经营的7所，亏损占46.70％。在我们所调查的3所卫生院中，只有一所赢利，其他2所均亏损（见表4）。
表4 2002年招远市3所乡镇卫生院业务收入情况万元
业务收入入 业务支出
项目结余
业务收入上级拨款工资福利修膳费水电暖通讯
金岭 92.4143.00103.02
3.30 0.338.01 -12.41
蚕庄150.0949.00129.40
1.94 0.44
14.90
81.62
夏甸 6.4744.00 81.69 19.0617.51
19.96
-2.96
2.5 新型农村合作医疗制度的试点情况
自2003年始，山东省在不同经济类型地区确定了7个县（市、区）为首批省级新型农村合作医疗试点地区，分别是：招远市、广饶县、五莲县、青州市、临邑县、曲阜市、崂山区。7个试点地区的具体做法是：（1）在筹资方式上，强调把政府补助和农民个人缴纳合作医疗基金结合起来，并特别强调政府在筹集合作医疗基金方面的重要作用。省政府根据各地经济发展状况，将上述地区分3类，按照人均3.00元、5.00元、7.00元的标准进行补助，各地区也根据各地的实际情况进行补助。如广饶县，各级政府的补助标准是：省政府人均补助3.00元，市人均补助10.00元，县、乡人均分别补助5.00元，个人缴纳10.00元，人均共计33.00元，使新型农村合作医疗制度有了充足的资金作保障。（2）在补偿标准上，采取以大额医疗费用统筹补偿为主，兼顾小额补偿的方式。如五莲县规定，凡参加新型农村合作医疗的农民门诊医药费按20.00％的比例补偿，住院费用以3000.00元为大病额度，3000.00元以下者按30.00％～40.00％补偿，3000.00～1.00万元按40.00％～50.00％补偿，1.00万元以上按55.00％补偿，最高补偿限额为1.50万元。对年内没有动用合作医疗基金的农民，组织安排一次常规性查体，使农民有病治病、无病防病。（3）在基金管理上，7个试点县均制定了基金使用的管理与监督制度，实行专户储存、专账管理、专款专用。截至2004年4月30日，首批7个省级试点县共有240.67万农民参加新型农村合作医疗，参合率为81.90％，共筹集资金6395.69万元，已为612968人报销医药费2434.67万元。
3 讨论与建议
3.1 政府对贫困地区应实行医疗救助制度
目前，经济发展较为贫困落后的地区，农民大部分实行自费医疗，这是导致农民因病致贫、因病返贫的根本原因。为此，建议各级政府对经济欠发达且尚未实行新型农村合作医疗制度地区的贫困户，实行医疗救助制度，以使他们摆脱疾病的困扰，降低因病致贫、因病返贫率。
3.2 实行乡、村一体化，降低药品和医用材料价格
改革开放以来，我国的医药费用增长较快，如1990年我国农村人均医疗支出为19.02元，2002年增长到96.61元，增长4.08倍。平均每一诊疗人次费用由1990年的10.90元增长到2001年的93.60元，增长8.59倍。每一出院人次费用由1990年的473.30元增长到2001年的3245.50元，增长6.85倍[2]，而同期农民人均收入只增长了2.4倍。这是导致许多农民小病不敢看医生、大病无钱去医院的主要原因。为此，建议实行乡、村一体化[3]，对药品、医用材料实行公开招标制度，以降低其价格，减轻农民的医疗负担。实践证明，这种方法是可行的。目前，已经实行了乡村一体化、公开招标制度的临邑县和东营区，药品和医用材料价格普遍比较低，如100片袋装谷维素在城内医院是1.8元，平价药房是1.00元，临邑县的乡镇卫生院和村卫生室只卖0.60元。白云牌丹参在临邑县和东营区只卖3.50元，在城市医院和没有实行药品招标的地区，都在4.00元以上。
3.3 治理农村医疗服务市场
现在不少农村地区，医疗服务市场混乱，个体医、假医、庸医、神医还占有一定市场[4]，严重威胁着广大农民的医疗安全，也是导致农民小病误成大病、因病致贫的原因之一。为此，建议各级医疗卫生部门应加大对农村医疗卫生市场的整顿，加大监管力度，彻底改变农村乱办医、办医乱的现状。通过考试（包括笔试、面试和从医实践等几个方面），将合格的乡村医生纳入农村卫生服务的提供者队伍。
3.4 进一步完善新型农村合作医疗制度
3.4.1 加强宣传、积极引导，提高广大群众参与新型农村合作医疗的积极性。调查中发现，农民参加新型农村合作医疗的比率与政府的宣传力度密切相关。如经济发展水平较低的临邑县，成立了以县长为组长的新型农村合作医疗领导小组，充分利用各种形式，宣传新型农村合作医疗制度的意义，提高了广大农民群众的健康意识和风险共担意识，农民参合率就较高，达到97.00％；而经济较为发达的青州市，由于宣传不够普及，农民对新型农村合作医疗制度不够了解，农民参合率就较低，只有70.00％左右。为此，建议各级政府要在深入了解和分析农民的认识、疑虑和意见的基础上，广泛宣传新型农村合作医疗的政策，达到家喻户晓，为新型农村合作医疗制度的实行营造良好的舆论氛围[5]。
3.4.2 政府应加大对贫困地区的财政支持力度。调查中发现；现行新型农村合作医疗政策具有“逆向选择”的情况[6]，即急需政府提供医疗补助的贫困地区，却往往因农民交不起合作医疗基金，而享受不到各级政府的医疗补助。享受到各级政府医疗补助的往往是那些经济发展比较快的发达地区。这就背离了推进新型农村合作医疗制度的初衷。为此，建议在新型农村合作医疗筹资中，应根据不同地区的实际经济情况，实行不同的筹资办法。经济较发达的地区可实行个人交纳为主，政府扶持为辅；而经济欠发达的地区应以政府投资为主，个人交纳为辅，对特困户个人可以免交，以吸引经济欠发达特别是贫困地区的农民尽可能参加新型农村合作医疗。
3.4.3 逐步提高新型农村合作医疗筹资额度。目前，我国新型农村合作医疗总体筹资水平还比较低[7]，如山东省新型农村合作医疗的人均筹资额一般只有20.00～25.00元，仅占现阶段农民人均卫生支出（2002年农民人均卫生支出96.60元）的1/4。这一筹资额度显然过低，制约了新型农村合作医疗的保障和抗风险的能力，不能从根本上解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题。为此建议，各地应随着经济的发展逐步提高筹资额度。
3.4.4 探索简便易行的报销办法。目前，有些试点地区，报销手续烦琐。如临邑县规定，农民在村级看病后，乡医需将处方交乡镇卫生院，乡镇卫生院集中后再统一按时间到县合作医疗办公室报销，拖延了时间，不仅农民不满意，而且加重了乡医的工作负担。为此，建议探索简便易行的报销方式。可像广饶县那样[8]，参加新型农村合作医疗的农民在村级医疗机构看病，直接免交一部分医疗费用；到乡镇卫生院看病，可随时报销；到县级以上医疗机构就医，定时报销。新型农村合作医疗经办机构应向定点医疗机构提供适当的周转金，及时审核支付垫付资金，保证定点医疗机构的正常运转。
标签：农民论文; 医疗论文; 新农合论文; 合作医疗论文; 农村论文; 地区经济发展论文; 经济论文; 乡镇卫生院论文;