上海市嘉定工业区社区卫生服务中心 上海 201815
摘要：糖尿病是严重危害人体健康的疾病之一，现我国已属于仅次于心血管疾病和恶性肿瘤的第三位多发的常见病，严重影响患者生活质量。2型糖尿病是以糖代谢自身稳定控制功能受损而致高血糖为特征的综合征，约占所有糖尿病病例的90%~95%，它导致体内一系列代谢异常，如胰岛素耐受、胰岛素分泌和作用缺损以及内源性葡萄糖产生增加。2型糖尿病的发病机制研究表明，除胰岛素之外的其他糖代谢介质在该病的发生中起关键作用。
关键词：糖尿病；治疗药物；临床应用
迄今的许多降糖药物大多初始降糖作用不错，但由于β细胞功能障碍很难维持。另外，常见的副作用有——低血糖、体重增加、消化道不适、周围水肿，和潜在的心血管风险。因此，新的治疗方法旨在平稳控制血糖，逆转或阻止β细胞功能衰竭，帮助减轻体重，促进胰岛素作用，避免低血糖，同时有益于心血管系统。目前，对胰高血糖素样多肽1受体长效激动剂，二肽基肽酶 4 抑制剂等新药的研究与试验已接近尾声。有关药物作用机制的初步证据显示，有药物能够加强胰岛素的功效及模拟部分胰岛素的作用，并且可达到减肥手术的部分效果。本文就2型糖尿病的治疗药物现状和发展作一综述。
1 胰岛素及其类似物
1.1 胰岛素（INS）临床上按其作用时间长短分为：短效胰岛素，代表药物为胰岛素注射液、诺和灵R；中效胰岛素，代表药物为诺和灵N；长效胰岛素。以上药物除普通胰岛素可以静脉使用外，其他均为餐前30min皮下注射。由于有些患者使用胰岛素后会出现体质量增加、胰岛素过敏和血糖波动大等不良反应，而且不能真正模拟人体生理性胰岛素的分泌模式，科学家研发出胰岛素类似物，为糖尿病的治疗提供了更多的新选择[1]。
1.2 胰岛素类似物胰岛素类似物是通过对肽链修饰，改变其理化和生物学特征，可模拟正常胰岛素的分泌模式，且结构相似，更适合人体生理需要。目前，用于临床的有赖脯胰岛素、门冬胰岛素、预混门冬30岛素、甘精胰岛素和地特胰岛素等。其中前两药为短效类似物，后两药为长效类似物。
1.2.1 赖脯胰岛素（insulin lisp ro，IL）和门冬胰岛素（insulin aspart，IA）具有与INS类似的生物效应，不易与INS抗体结合，避免了抗体引起INS耐药，适用于各型糖尿病患者。这两种速效胰岛素类似物注射后由于较快解聚而起效较快、达峰早、作用持续时间短，从而能在餐前即刻注射，很好地模拟餐后胰岛素的分泌模式，与餐前30 rain注射的常规人胰岛素相比，控制餐后血糖效果更好；而且由于其作用持续时间的缩短，显著减少了低血糖的发生率。同时，注射时间的灵活性也明显改善了患者的依从性，能使患者获得接近正常的血糖控制，延迟并发症的发生和进展[2]。
1.2.2 甘精胰岛素（insulin glargine，IG）和地特胰岛素（insulin determir，ID）皮下注射后作用可持续24h，且没有峰谷浓度变化，使用方便安全，可作为基础胰岛素使用，也可与其他降糖药联合使用。于学静等[3]应用甘精胰岛素联合口服药物（二甲双胍与吡格列酮）治疗2型糖尿病肥胖患者20例，对照组20例采取诺和灵30R治疗方案。观察12周后，治疗组可明显改善胰岛素抵抗，血糖达标快，胰岛素用量减少。有研究认为该类药与IGF 21有一定亲和力，不推荐用于儿童及孕妇。
1.2.3 预混门冬30胰岛素（Asp 30）其分泌模式接近人生理状态，早晚餐前皮下注射。如午餐后血糖控制不佳，可于午餐前加服双胍类或葡萄糖苷酶抑制剂。也有研究证实，Asp 30每13 3次餐前即刻皮下注射，与基础加餐时胰岛素注射强化方案比较，同样可以有效降低餐前和餐后血糖。
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1.3 口服胰岛素剂型脂质体、毫微囊、生物载体等剂型可弥补胰岛素不能口服的缺点，目前还处于临床试验阶段。近年来研制的口服胰岛素，可模仿生理性胰岛素分泌，己证明有降低血糖，升高血浆胰岛素的作用，主要缺点是剂量受多种因素影响难以精确计算，对消化道黏膜可能存在毒副作用。现有的产品有Ge—nerex公司开发的口腔含片Oralin，美国Lily公司的口服剂型AI 2401等。
2 磺酰脲类药物（SU）
刺激胰岛B细胞，使胰岛素分泌增加，适用于胰岛13细胞功能尚未完全丧失的患者。第1代产品有甲苯磺丁脲和氯磺丙脲2种。第2代产品有格列本脲、格列吡嗪和格列齐特等。第2代较第1代作用强，不良反应小且症状轻微。前2代药物均有低血糖的风险。第3代产品克服了前两代的缺点，其作用强，起效快，作用维持时问较第2代药物短，导致低血糖的可能性减小。以格列美脲和格列喹酮为代表药物。格列美脲作用效应可覆盖24 h，每日服1次，可增加患者的依从性。由于其作用机制与二甲双胍、阿卡波糖和罗格列酮不同，有研究选择格列美脲分别联合上述三种药物治疗2型糖尿病患者，治疗12周后，空腹及餐后2h血糖均明显下降，临床疗效良好[6]。格列喹酮大部分经肝脏代谢，适用于肾功能不全的患者。
3 双胍类
主要有二甲双胍、苯乙双胍。二甲双胍因较少引起乳酸中毒，故使用广泛。该药主要是通过抑制肝脏的糖异生，促进外周胰岛素靶组织对葡萄糖的摄取和改善肌体的胰岛素敏感性，能明显改善患者的糖耐量和高胰岛素衄症，降低血浆游离脂肪酸（FFA）和血浆甘油三酯水平，主要不良反应是消化道症状，有心、肾功能障碍的老年患者应用时有发生乳酸中毒的危险。研究最示，该药的降糖作用在0．5—3 g之间存在剂量依赖关系，其改善胰岛素敏感性的效果一般需用量在1．5 g／d以上才明显H1。
4 a一葡萄糖苷酶抑制剂
主要有阿卡波糖、伏格列波糖等。这类药物主要是抑制葡萄糖苷酶活性，从而抑制多糖和双糖分解为单糖，减少小肠对食物中糖的吸收，因此可以降低餐后血糖，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高，及伴有胰岛素抵抗的糖尿病患者。近年来研究表明，此类药物还能降低餐后高胰岛索血症，调节．胰岛素分泌状态，改善外周靶组织对胰岛素的敏感性，减少糖尿病患者的胰岛素用量。基于阿卡波糖独特的作用机制，不吸收入血，不刺激内源性分泌胰岛素，有消峰去谷的作用，使餐后血糖及HbAlc得到良好控制，减轻胰岛素抵抗。常见不良反应为腹痛、腹泻、胀气等。有慢性肠道疾病、炎性肠病、慢性溃疡以及任何程度肠梗阻的病人禁忌服用。
5 其他
5.1 改善神经营养药物
甲钴胺为蛋氨酸合成酶辅酶，可促进核酸和蛋白质的合成，改善神经元和施旺细胞的代谢合成，促进轴索内输送和轴索的再生，恢复神经键的传达延迟。包世华将甲钴胺500斗g肌肉注射与血塞通400 mg+氯化钠注射液250 ml静脉注射，每日1次联合用药治疗DNP患者，连续用药3周，对肢体麻木、针刺样疼痛、烧灼感、蚁行感等皮肤异常感治疗效果明显。
5.2 改善微血管病变药物
糖尿病微血管病变是引起眼底病变甚至失明、肾衰竭等严重并发症的主要原因，维生素B，及其衍生物苯磷硫胺可作为辅酶参与体内糖代谢的主要过程。有研究表明，维生素B，类药物可减少高血糖造成的血管内皮细胞损伤。
5．3老药新药理作用的发现
一些免疫治疗药物如烟酰胺（NAA）、环孢素A（CsA）、赛美松等可以有效地防止或推迟胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）的发生。一些非降糖药物例如蝮蛇抗栓酶，维生素C、D、E，小檗碱，阿司匹林等也已被广泛用于预防及治疗糖尿病。微量元素铬、锌、钒等在胰岛素的合成、分泌、储存、活性以及能量底物代谢等方面起着重要的作用。
参考文献：
[1]曹风林，郑少雄.胰岛素类似物：糖尿病治疗的新选择.医学综述，2007，13（1）：32
[2]黄宾协.诺和锐30和优泌乐25治疗2型糖尿病的初步比较.中国医药导报，2009，6（3）：37
[3]于学静，于萍，史为伍等.甘精胰岛素联合口服药物治疗2型糖尿病肥胖患者的临床观察.实用糖尿病杂志，2010，6（4）：51
论文作者:王益
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/21
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