温立超
（北京市房山区良乡医院普外科；北京房山 102400）
摘要：目的：讨论分析外伤性肝脾损伤的临床最佳治疗方案。方法：回顾性分析了我院从 2010 年 5 月~2014 年 5 月收治的 36例外伤性肝脾损伤患者的临床病例资料。按治疗方法不同将患者分为非手术组和手术组两组。手术组患者进行手术治疗共20例，非手术组进行保守治疗共16例。研究发现，并发症发生率分别为12.5%(2/16)和 25%(5/20)。住院时间分别12天和22天，且在治疗后没有出现死亡病例。但是，有2例患者保守治疗无效转为急诊手术。结论：对于外伤性肝脾损伤患者需要根据不同患者的具体情况采取相应的治疗方法，能够有效提高治愈率，降低并发症的发生率及死亡率。
关键词：外伤 肝脾破裂 临床治疗
肝脾破裂是腹部外伤后常见的并发症之一，约占腹部损伤急腹症的60％以上，常为多发伤、合并伤，病情复杂、危重，严重损伤的患者死亡率高。本文通过回顾性分析我院普外科2010年5月至2015年5月住院的36例外伤性肝脾损伤患者的临床资料，探讨外伤性肝脾损伤的有效治疗措施。
1.临床资料
1.1患者一般情况
全部36患者中，男性31例，女性5例，最大年龄69岁，最小年龄17岁，平均年龄42.3岁。肝脏损伤11例，脾脏损伤16例，肝脾联合损伤5例。肝、脾合并其他脏器损伤4例。致伤原因：锐器伤6例，坠落伤9例，交通意外伤 17例，其它4例。
1.2治疗方法：
1.2.1 非手术治疗组 患者采取保守治疗方法。密切观察患者意识、面色、生命体征及腹部体征变化。同时应用超声和CT等现代化检查方法帮助判断病情变化，在有经验医生的严密观察下行保守治疗。如病情恶化，在积极抗休克治疗的同时做好急诊手术准备。
1.2.2 手术治疗组 开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速找到出血点，加以控制。凝血块集中处通常就是出血部位（1）。肝损伤采取缝合修补手术或肝部分切除术。脾损伤程度较轻者采取修补手术；脾损伤程度较重者采取脾切除和移植自体脾片进行治疗。对患者合并胰腺、胆道、胃肠道、肾脏、胸腔、脊柱等损伤情况进行手术探查，并且根据不同患者的具体情况采取相应的手术方式。
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2. 结果
手术治疗组20例患者均在全身麻醉下行手术治疗，经手术治疗有90%患者治愈，1例患者死亡。16例保守治疗有14患者治愈，2例患者保守过程中病情加重，手术治疗，无死亡病例。手术治疗组患者住院天数（22天）长于保守治疗组（12天）患者，在并发症发生率、住院时间、病人死亡率等方面，手术治疗组高于保守治疗组。
表1手术治疗组与保守治疗组情况比较
3 讨论
外伤性肝脾破裂是腹部最为常见的外伤急腹症，肝脾均为腹腔内的实质性脏器，具有组织脆弱、血供丰富的特点，且解剖位置被韧带固定、活动度较低，在遭受外界暴力创伤后极易发生破裂，进而诱发大出血，甚至失血性休克导致死亡（2）。循环血量的大量丢失可导致全身脏器灌注不足，并在此基础上出现“血性恶性循环”，即患者生理状态呈低体温、代谢性酸中毒和凝血功能障碍三联征的螺旋式恶化，最终导致靶器官功能衰竭，患者死亡。（3）
在临床工作中，对于外伤后肝脾损伤程度较重患者，因病情凶险，出血量大，常常较早出现休克，特别是在怀疑合并有其它脏器损伤时，早期采取手术探查，彻底止血，对患者体内各个器官进行仔细的逐一排查，可避免延误病情，错过最佳治疗时机，从而提高患者的治愈率。本组研究中手术治疗组患者的治愈率达到90%(18/20)。
近年来，随着现代影像诊疗和介入技术的发展，临床医生处理外伤性肝脾破裂的经验和方法逐渐丰富，对肝脾外伤治疗的观念发生了重大变化。由过去强调急诊手术，逐渐转变为强调保全器官，非手术治疗逐渐占据重要地位（4）。一般情况下，对于肝脾损伤程度较轻的患者，具备如下几项要求：1.病人神志清楚。2.血流动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/min 。3.无腹膜炎体征。4.经B超、C T等影像检查，损伤程度轻、积血量较少（5）在医护人员严密监视下可以采取保守治疗方法，但应做好急诊手术准备。一旦有病情加重表现，应积极抗休克的同时急诊手术治疗。对外伤性肝脾破裂患者进行开腹手术治疗，导致体内大量热量流失，进而引起低体温现象。而持续性低体温会引起机体功能异常，包括细胞代谢障碍、代谢产物堆积、心律失常、心输出量减少、凝血障碍等。相比手术，保守治疗可减少开腹手术操作对机体造成的二次打击，能够有效降低并发症发生率，且治疗时间短，费用低，恢复效果明显。本组研究非手术治疗组和手术组患者的并发症发生率分别为12.5%(2/16)和 25%(5/20)。住院时间分别12天和22天，且在治疗后没有出现死亡病例。但是，有2例患者保守治疗无效转为急诊手术。
综上所述，在临床工作中，对于接诊的不同肝脾损伤患者，应区别对待。根据不同患者的具体情况采取相应的治疗方法，能够有效提高治愈率，降低并发症的发生率及死亡率。
参考文献：
（1）吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学（M）.7版.北京：人民卫生出版社，2008:1323.
（2）刘修元，金运平，扈廷忠等．创伤性肝脾破裂伤伴合并伤的临床特点：附１３２例分析［Ｊ］．中国普通外科杂志，２０１２，２１（１０）：１３２３- １３２５．
（3）范柯君．创伤性脾破裂非手术治疗患者的护理［Ｊ］．白求恩军医学院学报，２０１０，８（２）：１４８- １４９．
（4）黄志强．肝外伤治疗观念上的转变[J]．中华创伤杂志，2000，16(4)：255—256．
（5）吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学（M）.7版.北京：人民卫生出版社，2008:1326-1327.
论文作者:温立超
论文发表刊物:《医师在线》2016年3月第6期
论文发表时间:2016/6/16
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