刘仙蓉 肖 健 潘 杨 杨开秀 许桂华 张雪芹 蕫 婉
广元市中心医院肾内科血液净化中心 628000
摘要：目的：观察不同血液净化方式联合对慢性肾功能衰竭患者的疗效。方法：选取本院维持性血透患者148例，随机分成普通低通量透析组和联合透析组（包括低通量透析、高通量透析、血液透析滤过和血液灌流等），透析12个月后，比较两组间肌酐、尿素氮、血钙、血磷、甲状旁腺激素、VAS评分以及血压达标情况。结果：联合透析组血磷、iPTH和VAS评分明显低于普通透析组（P＜0.05），血压达标率明显高于普通透析组（P＜0.01）。结论：四种血液净化方式联合治疗慢性肾功能衰竭临床效果更好。
关键词：血液净化；慢性肾功衰 临床观察
[Abstract]Objective：The clinical effects of difference blood purification in patients with chronic renal failure.Methods：148 cases of MHD patients in Guangyuan central Hospital were selected and divided into two groups，which one was low-flux hemodialysis，and the other one was low-flux hemodialysis connect high-flux hemodialysis or hemodiafiltration or hemoperfusion.After 12 months，serum calcium，serum phosphorus，PTH，serum creatinine，urea nitrogen，score of itching and blood pressure up to the standard rate of the patients were detected.Results：1.The level of serum phosphorus，PTH，score of itching in connect hemodialysis patients group reduced more obviously comparison with low-flux hemodialysis patients group（P＜0.05）.Blood pressure up to the standard rate was higher comparison with low-flux hemodialysis patients group（P＜0.01）.Conclusion：clinical effect is better in patients with chronic renal failure connect four kinds blood purification
【Key words】blood purification；chronic renal failure；clinical observation
随着血液净化的广泛开展和普及，慢性肾功能衰竭患者的生存时间越来越长，除了肾性高血压外，其远期并发症也在逐渐显现，如何防止和减少长期并发症的发生和发展，现就我院运用四种不同的血液净化方式联合治疗的效果观察，探讨优化的血液净化方式。
1 资料和方法
1.1一般资料 我院维持性血透6月以上患者148例，随机分成两组：普通透析组74人，联合透析组74人，其中，男81例，女67例，平均53.5 ±11.2岁，平均透析龄48.10 ±21.15月。原发病：慢性肾小球肾炎86例、糖尿病肾病27例、高血压肾损害17例、其他18例。
1.2 透析方式 普通透析组：低通量透析（low-flux hemodialysis，LHD）3次/周；联合透析组：第1、3周各1次血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF）和2次 LHD，第2周 高通量透析（high-flux hemodialysis，HHD）3次，第4周 LHD 3次并加1次串联血液灌流（hemoperfusion，HP）。高通量透析器选用17L或140H，低通量透析器选用14L，灌流器为HA130。所有患者均透析每周3次，每次4小时，HDF采用后稀释，置换量在18-20升。HP联合LHD治疗2.5h后，卸下灌流器继续血透1.5小时。1.5%的碳酸盐透析液，透析液流量500-800mL/min，血流速度200-280ml/min，以动静脉内瘘或颈内静脉涤纶导管为血管通路，低分子肝素抗凝。透析用水为双级反渗超纯水。
1.3 瘙痒评分方法 采用可视模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）：使用10个刻度的游动标尺，0分表示无瘙痒，10分表示瘙痒难以忍受。由患者自己评分3次，平均值为VAS评分。
1.4 血压达标标准 透析前血压低于140/90mmHg。
1.5 观察指标 观察开始和透析12月结束时，所有患者在透析前采空腹静脉血检测血钙、血磷、甲状旁腺激素、血肌酐和尿素氮等指标，所有患者均测血压和对皮肤瘙痒评分。
1.6统计学方法 分为计数资料和计量资料，血压达标为计数资料组间比较采用卡方检验，其余均为计量资料，以“均数±标准差”表示，普通透析组和联合透析组观察前后组间比较，采用t检验，P＜0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 观察结束时，联合透析组血磷水平明显低于普通透析组，两组之间有统计学差异（P＜0.05），尿素氮、肌酐和血钙无明显变化（详见表1）。
表1 两组观察开始和结束时指标比较
注：▲P ＜0.05有统计学意义
2.2 观察结束时，联合透析组VAS评分明显低于普通透析组，两组之间有统计学差异（P＜0.05）（详见表2）。
表2 两组观察开始和结束时VAS评分比较
注：▲P ＜0.01有统计学差异。
3 讨论
慢性肾功能衰竭患者常出现排泄功能和内分泌功能紊乱，导致多种并发症。如水分的排泄下降，容量负荷增加，是肾性高血压的重要原因之一，当然也存在肾素、神经等因素，近年来，透析不充分，中大分子物质的蓄积，也可出顽固性高血压。另外，由于肠道对钙吸收的减少，肾脏排出磷的下降，出现高磷低钙，甲状旁腺激素的分泌异常，导致骨痛、骨折等严重肾性骨病，甚至异位钙化，尤其是血管钙化、心脏瓣膜钙化等导致心脑血管事件，而心脑血管事件是慢性肾功能衰竭患者死亡的主要原因。长期肾脏替代治疗，毒素的清除，尤其是中大分子物质的清除不充分，以及甲状旁腺激素的异常增高等，都将导致皮肤瘙痒，常常累及全身皮肤，难以忍受，药物治疗效果差，严重影响生活质量。如何解决和减少上述并发症的发生和发展，杂合式血液净化，是我们临床医护人员需要探讨的问题。
首先，低通量透析，根据弥散和对流的原理，清除多余的水分，小分子毒素和调节电解质平衡，是肾脏替代治疗的基本方法。本文研究也发现联合透析组和普通低通量透析组观察结束时肌酐、尿素氮和血钙均无统计学差异，与相关报道一致（1，2），再次表明低通量透析清除小分子物质和其他透析模式相当，低通量透析器价格较高通量透析器低。但两组比较，联合透析组观察结束时iPTH明显低于普通低通量透析组，也与相关报道一致（1，2），表明低通量透析对中大分子的清除受限。而中大分子毒素的清除能够改善维持性血透患者的预后（3），故我们需要寻找更好的血液净化方式。
研究表明，高通量透析具有低通量血液透析治疗无可比拟的清除中大分子物质的作用（4），高通量透析同低通量透析原理一样，但由于其孔径更大，除了清除多余的水分、小分子毒素外，还可清除部分中分子毒素。血液透析滤过，对流的成分明显加大，中大分子的清除更明显。血液灌流，HA型树脂血液灌流器是一种新型的合成树脂，其吸附能力强于活性炭，可以有效清除与尿毒症有关的大、中分子物质，HP联合HD治疗可弥补单纯HP及单纯HD的不足，从而维持内环境的平衡。上述多种血液净化方式联合治疗，既能有效节约费用，又能更好地清除多余的水分、大、中、小分子毒素，调节电解质平衡，减少尿毒症患者的短期和长期并发症，提高生成率和生活质量。本研究显示，观察结束时，联合透析组的iPTH和血磷明显较普通透析组低，瘙痒评分明显低于普通透析组，而且血压的控制达标率也明显较普通透析组高，再一次提示，高通量透析、低通量透析、血液透析滤过和血液灌流四种方式组合透析，对改善患者的钙磷代谢、皮肤瘙痒和血压达标等多方面更优于普通低通量透析。
参考文献：
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论文作者:刘仙蓉,肖健,潘杨,杨开秀,许桂华,张雪芹,蕫婉
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/17
标签：通量论文; 血液论文; 患者论文; 分子论文; 统计学论文; 结束时论文; 评分论文; 《健康世界》2015年20期供稿论文;