（四川大学华西第二医院/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 四川成都 610041）
【摘要】目的：探讨PICC液体外渗致胸腔积液的原因及其对策。方法：回顾性分析我科2014年5月－2017年12月发生的6例PICC液体外渗致胸腔积液的病例资料。结果：6例患儿在入院后1～2天内行PICC置管，经右侧腋静脉置管2例，经右侧贵要静脉置管2例，经左侧贵要静脉置管1例，经右侧颞浅静脉置管1例；尖端位置位于胸7右侧水平3例，外拔1cm后未复查胸片；位于胸7～8间隙右侧水平2例，1例外拔1cm后未复查胸片；1例外拔1cm后复查胸片导管尖端位于胸1水平，位于胸5右侧水平1例。于置管后4～12天发生呼吸困难，血氧饱和度不能维持正常，1例常频呼吸机辅助通气改用高频呼吸机辅助通气，2例立即予气管插管，机械辅助通气，3例予无创辅助通气，急查胸部X片，寻找呼吸困难的原因及确定PICC的位置。5例患儿胸片提示右侧胸腔积液，1例患儿提示双侧胸腔积液，2例导管尖端位于第一胸椎右侧，3例位于第二胸椎右侧，1例位于第4胸椎右侧。确定胸腔积液后，停用PICC输液，拔除导管；胸腔穿刺放液引流，送检胸水常规、生化、需氧培养、乳糜实验。经积极抢救后5例治愈出院，1例自动出院。结论：导管尖端位置过浅，导管尖端定位缺乏全面和个性化分析及未注意减少导管尖端对血管壁的刺激是导致胸腔积液的主要原因。准确定位，正确分析X线片结果和做好日常维护可有效预防PICC液体渗漏导致的胸腔积液。
【关键词】经外周静脉穿刺置入中心静脉导管；新生儿；胸腔积液；原因分析；护理
【中图分类号】R722 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）13-0123-02
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）作为中长期的静脉输液通道，以其置管操作简单、穿刺痛苦小、安全、耐高渗、留置时间长等特点，在早产儿、极低体重儿或超低体重儿、危重新生儿的治疗中起到举足轻重的作用[1]。尽管PICC有许多优点，该技术毕竟是一种侵入性操作，也存在一些并发症，液体渗出导致胸腔积液较罕见，是PICC的严重并发症之一[2]。我科于2006年开始行PICC置管，至今共2750例，最小体重397g。2014年5月及2017年12月发生6例PICC液体外渗致胸腔积液，经积极的对症处理与护理，患儿转归良好，现报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
收集我科2014年5月2日—2017年12月8日6例PICC置管发生液体外渗致胸腔积液患儿，其中3例男性，3例女性；胎龄31周1例，32周3例，33周2例；出生体质量＜1000g1例，1001～2000g3例，2001～2130g2例。5例患儿均在3小时内入院，按照中华护理协会制定的《输液治疗护理实践指南与实施细节》2011版流程穿刺PICC，入院后1天之内行PICC置管2例，2天之内行PICC置管4例，经右侧腋静脉置管2例，经右侧贵要静脉置管2例，经左侧贵要静脉置管1例，经右侧颞浅静脉置管1例；置管后胸部X片示导管尖端位于胸7右侧水平3例，外拔1cm后未复查胸片；位于胸7～8间隙右侧水平2例，1例外拔1cm后未复查胸片；1例外拔1cm后复查胸片导管尖端位于胸1水平右侧，位于胸5右侧水平上缘1例。5例患儿均进行静脉营养治疗，PICC予常规维护。分别于置管后第4、第5、第7、第8、第12天出现呼吸困难，面色发绀，血氧饱和度不能维持正常，肺部呼吸音减弱，心率增快。
1.2 处置方法
患儿出现呼吸困难，血氧饱和度下降时，1例常频呼吸机辅助通气改用高频呼吸机辅助通气，2例立即予气管插管，机械辅助通气，3例予无创辅助通气，急查胸部X片，寻找呼吸困难的原因及确定PICC的位置。5例患儿胸片提示右侧胸腔积液，1例患儿提示双侧胸腔积液，2例导管尖端位于第一胸椎右侧，3例位于第2胸椎右侧，1例位于第4胸椎右侧。确定胸腔积液后，停用PICC输液，拔除导管；胸腔穿刺放液引流，送检胸水常规、生化、需氧培养、乳糜实验。
2.结果
6例患儿在进行胸腔穿刺放液后临床症状明显好转，4例继续外周静脉营养治疗，2例重置PICC，1例因肺出血、感染严重，予以高频呼吸机辅助通气第20天病情无好转自动出院，5例经外周静脉营养顺利过渡到全胃肠道营养，分别予第6天、第7天、第15天、第18天、第19天治愈出院。
3.PICC外渗导致胸腔积液原因分析
3.1 导管尖端位置过浅
PICC导管尖端理想的位置是上腔静脉的下1/3段，上腔静脉与右心房连接处[1]，本组患儿发生胸腔积液时，导管尖端位于胸1～4椎体右侧，此处静脉相对于上腔静脉而言较细且血流速度慢，输注静脉高营养液对血管的刺激性大，易发生液体外渗。
3.2 导管尖端定位缺乏个性化分析
目前临床定位主要依靠X线摄片，摄片时患儿上肢的位置与导管末端的位置密切相关，上肢外展内收时，导管位置可发生一定的移动，一般在2cm以内，所以X线摄片时要保持上肢内收体位[3]。1例经右腋静脉置管患儿右上肢外展70度PICC尖端位于第一胸椎右侧，右上肢自然下垂时位于第四胸椎右侧。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此，Ｘ线定位PICC导管尖端的最终位置时应该充分考虑患儿手臂体位，置管者在Ｘ线读片时也不能只依靠拍片结果，应认真阅读分析患儿体位，姿势，不能见到导管尖端过深或过浅就盲目调管，应该分析患儿体位、姿势，必要时咨询专业人员。而一部分患儿也可以通过手臂的移动进行导管的位置调整，无需将导管拔出或送入[1]。本组4例患儿外拔后未及时行X摄片复查定位[4]。
3.3 未注意减少导管尖端对血管壁的刺激
新生儿使用的1.9Fr导管管腔小，管径细，导管尖端对血管壁的压强大，持续压力作用下容易损伤血管壁，故每次推注药物时先抽回血，避免尖端顶住血管壁[5]，但同时，由于新生儿使用的1.9Fr导管，管腔小，堵管发生率也相对较高[6]，抽回血后若冲管不彻底，堵管的风险更高，一般情况下禁止抽回血。而且目前对于新生儿使用1.9Fr导管在使用前是否必须抽回血，国际上也无明确的标准进行参考。故我科推注药物时未抽回血，也就不能排除导管尖端在持续压力作用下对血管壁的损伤。另外，本组患儿穿刺侧肢体未予适当约束固定，导致导管在血管内漂移，可能损伤血管内皮，造成液体外渗。
3.4 有导管尖端发生漂移的可能
患者手臂的运动、体位的变化、呼吸都会影响到末端的位置，导管末端甚至会自动发生移动[7]。本组1例患儿PICC尖端初始定位于胸5右上缘，置管第5天发生呼吸困难复查胸片时导管尖端位于胸1右侧水平。
4.胸腔积液的紧急处理与护理对策
4.1 对症紧急处理
4.1.1维持正常呼吸功能，立即行X摄片协助诊断 6例病例均出现SpO2不能维持正常范围，故首先应紧急解决通气不足、缺氧的问题。1例常频改用高频通气，2例予以气管插管，呼吸机辅助通气。3例予无创辅助通气，1例于24小时后拔管，1例于48小时后拔管。本组患儿在机械辅助通气的同时急查床旁X片，查找呼吸困难的原因，排除肺部疾患的加重。确定PICC导管尖端位置，观察有无胸腔积液。本组患儿PICC导管尖端异位于第1～4胸椎右侧，并提示右侧或双侧胸腔积液。
4.1.2胸腔穿刺解除压迫 协助医生作胸腔穿刺及胸腔闭式引流，术后观察患儿呼吸困难有无改善，SpO2是否上升。本组患儿均抽出淡黄色液体，穿刺后压迫解除，呼吸困难明显好转，SpO2能维持在正常范围。留取标本送检，送细菌培养。本组6例胸水颜色为淡黄色，浊度为混浊，乳糜定性为阳性，胸水培养结果均无细菌、真菌生长。
4.1.3及时停止PICC输液，拔除导管 由于患儿病情变化快，胸腔穿刺抽出的液体为淡黄色，胸水常规提示：乳糜实验阳性，中性粒细胞为主，考虑为营养液外渗，立即停止PICC输液，拔除导管，改用外周静脉治疗。 本组患儿导管拔出后检查无破损、 断裂现象， 经双人核对后做好记录。
4.2 完善PICC尖端定位流程
PICC穿刺结束后及时行胸部X片确定位置，调整位置后应及时复查胸部X片，PICC置管后24小时内最容易发生移位，有必要的话24小时及一周复查一次X片以确定PICC尖端位置是否发生移位。心电图及B超有助于PICC尖端定位[1]。
4.3 加强胸腔积液早期症状的识别
行PICC置管的患儿，特别是PICC尖端位置偏浅的，若出现不明原因的呼吸困难，血氧饱和度下降，频繁呼吸暂停，应及时照胸部X片确定PICC尖端位置及有无胸腔积液。有3例患儿发现及时，经及时处理，行无创辅助通气后好转，避免了气管插管。
5.小结
胸腔积液是PICC的严重并发症之一，临床发生率尚不清楚，一旦发生，将给病人带来极大痛苦，甚至危及生命。在PICC的应用过程中，应积极预防，避免发生。导管尖端理想的位置是上腔静脉的下1/3段，上腔静脉与右心房连接处。在X线摄片定位时，应注意患儿保持患儿上肢内收体位，不能见到导管尖端过深或过浅就盲目调管，应该分析患儿体位、姿势，必要时咨询专业人员。调整后必须复查X线摄片，确定导管尖端的位置。但对于是否定期予X线摄片复查，目前尚无定论。适当的固定穿刺侧肢体，减少导管对血管壁的摩擦。由于新生儿使用的1.9F导管，管腔小，堵管发生率高，对于推注药物时是否先抽回血，还值得商榷。PICC术后应严密检测，应正确实施导管维护，尖端位置偏浅时，应降低输入液体的渗透压[8]。发现胸腔积液时及时胸腔穿刺，减除压迫，维持正常呼吸功能，及时停止输液，拔除PICC导管，积极的抢救和处理。
【参考文献】
[1]杨凡，孟庆娟，姜红，等.早产儿PICC导管尖端定位的研究进展[J]护理研究，2014,28（12）：4481-4481.
[2] Cowl C T,Weinstock J V,Al-Jurf A,ET AL.Complications and Cost Associated with Parenteral Nutrition Delivered to Hospitalized Patients through either Subelavian or peripher-ally-inserted Central Catheters［J］.Clin nutr,2000,19(4):237-243.
[3]李康明,鞠云鹤,刘燕,等.经外周插管的中心静脉导管移位胸外侧静脉1例[J].临床误诊误治,2007,20(4):63-64.
[4]纪银锁.PICC液体外渗致新生儿胸腔积液的救护[J].护理学杂志，2010,25(3):37-38.
[5]阮淑琴，吕俊英，罗荣眉，等.4例PICC置管致新生儿胸腔积液的护理[J].护理学报，2014,21（10）：62-63.
[6]陈丽萍，崔其亮，杜冰清．新生儿外周穿刺中心静脉导管的堵管原因及护理[J].中华护理杂志，2003,38（10）:781-783．
[7]彭昕，闻曲，姚巧莉.PICC尖端定位方法的研究进展[J].护理管理杂志，2012,12（12）：861-862.
[8]吴丽晓，陈赢赢，韩紫敏.早产儿经PICC置管导致胸腔积液的原因分析与预防护理[J].护士进修杂志，2016，31（13）：1237-1238.
论文作者:刘春华,黄瑷玲,程红,何雪梅,胡艳玲,王碧华（通讯
论文发表刊物:《心理医生》2018年13期
论文发表时间:2018/5/30
标签：导管论文; 胸腔论文; 患儿论文; 静脉论文; 积液论文; 位置论文; 胸椎论文; 《心理医生》2018年13期论文;