大庆市人民医院 163311
摘要：目的：研究并探讨宫腔镜诊治宫腔粘连的临床效果及预后。方法：此次研究的对象是选取2015年6月至2017年5月来我院诊治的116例宫腔粘连患者，将其临床资料进行回顾性分析，统计不同类型宫腔粘连患者的临床治疗效果。结果：治愈86例（74.14%），有效20例（17.24%），无效12例（8.62%），并发症2例（1.72%）。结论：宫腔镜手术是目前治疗宫腔粘连的主要治疗方法，同时应尽量避免人工流产等子宫操作，采取积极的措施以预防宫腔粘连。
关键词：人工流产；宫腔粘连；宫腔镜；临床分析
Objective：To study and discuss the clinical effect and prognosis of hysteroscopy in diagnosis and treatment of intrauterine adhesions. Methods：the object of this study is to select 116 cases of intrauterine adhesions diagnosed and treated in our hospital from June 2015 to May 2017. The clinical data were retrospectively analyzed，and the clinical effects of different types of intrauterine adhesions were statistically analyzed. Results：86 cases（74.14%）were cured，20 cases were effective（17.24%），12 cases were invalid（8.62%），and 2 cases（1.72%）had complications. Conclusion：hysteroscopic surgery is the main treatment for intrauterine adhesions at the present time. At the same time，uterine operations such as induced abortion should be avoided，and positive measures should be taken to prevent intrauterine adhesions.
[Key words] artificial abortion；intrauterine adhesions；hysteroscopy；clinical analysis
宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是由于多次宫腔操作或刮宫过度损伤子宫内膜，导致子宫内膜基底层裸露或破坏，使子宫肌层相互粘连[1]，其临床特点主要表现为月经紊乱、月经量减少、闭经、习惯性流产和不孕。Fritssh在1894年首次报导了宫腔粘连，而Asherman在1948年详尽描述了宫腔粘连的相关细节，因此宫腔粘连的相关临床表现也称为Asherman综合征[2]。近年来由于人工流产术等宫腔操作的不断增加，导致子宫受损形成宫腔粘连的情况不断发生，其发病率逐年升高。而且，随着诊断技术及手段的不断更新，其确诊率也越来越高。临床上常用宫腔镜行宫腔粘连切除术（transcervical resection of uterine adhesion，TCRA）进行治疗，它是在直视下有针对性地分离或切除粘连，使患者术后恢复正常宫腔形态及正常月经周期，从而改善妊娠及分娩结局[3-5]。目前在国内很少有对宫腔镜治疗宫腔粘连切除术的临床进行报道，本研究旨在探讨宫腔粘连程度和宫腔操作次数对手术临床效果分析，并找出讨论宫腔粘连的发病原因，为预防疾病提供理论依据。本研究搜集2015年6月至2017年5月，在我院收治宫腔粘连患者116例，采用宫腔镜下宫腔粘连切除术进行治疗，取得了较好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1研究对象
收集2015年6月至2017年5月在我院行宫腔镜手术116例，经统计发现患者年龄在19～40岁，平均（28±4.7）岁，其中月经量减少32例，闭经26例，月经紊乱20例，习惯性流产12例，不孕26例，人工流产次数≤2次者70例，≥3次者46例。
1.2实验室诊断标准
对患者的宫腔部位采用宫腔镜进行检查，确证为宫腔粘连，并根据欧洲妇科内镜协会对宫腔粘连的程度进行分类：Ⅰ度，宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常；Ⅱ度，子宫前、后壁间有致密的纤维素粘连，两侧宫角及输卵管开口可见；Ⅲ度，纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁；Ⅳ度，纤维索状粘连部分宫腔及两侧宫角闭锁；Ⅴ度，粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄；Ⅵ度，粘连带瘢痕化致宫腔完全消失。Ⅰ、Ⅱ度粘连程度较轻，Ⅲ、Ⅳ为中度粘连，Ⅴ、Ⅵ为重度粘连[6]。
1.3手术方法
手术时间选择在月经干净后3～7d，对闭经者在排除妊娠后任何时间均可，手术前晚置宫腔海藻扩张棒l枚，使宫腔松弛，依宫腔粘连的程度选择硬膜外或静脉麻醉，手术器械选用stryker公司外鞘直径9mm的持续灌流式宫腔镜及配套全自动液体膨宫机，患者取膀胱截石位[7，8]，取出宫腔海藻扩张棒，常规消毒、铺巾，扩张宫腔至10号，以5%甘露醇为膨宫液维持压力在100mmHg左右，全面检查宫腔明确粘连部位后，调节高频电刀参数，输出电切功率70W，电凝止血功率60W，在宫腔镜下行宫腔粘连分离，切除粘连处瘢痕组织，恢复宫腔大致形态，尽量显露双侧输卵管开口，术后宫腔留置气囊导管（气囊约5～8ml）依粘连程度5～7d后取出，术后予雌孕激素（戊酸雌二醇3mg口服，每天3次，共服21d，第16d加甲羟孕酮口服每天1次，每次10mg，共服5d），人工周期治疗3个月，于术后1、2、3月内常规随诊，术后3个月回院行宫腔镜复查。
1.4疗效评定
疗效评定标准：治愈：宫腔镜下宫腔形态正常，可见双侧输卵管开口；有效：宫腔镜下见宫腔形态基本正常，即较分离前明显增大，可见一侧或双侧输卵管开口，但仍有局部粘连；无效：宫腔镜下宫腔与分离前无变化[7]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.5统计学方法
采用SPSS 19.0对实验数据进行统计分析，组间数据使用t检验，显著性水平为0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1疗效
经收集资料统计发现，116例患者中以中度粘连比例最高，其次是轻度粘连，重度最少。在116例患者中，治愈86例（74.14%），有效20例（17.24%），无效12（8.62%）。经计算，宫腔粘连程度与治疗效果差异有统计学意义（χ2=4.9364，P=0.02472）。
由于月经异常为宫腔粘连的主要临床表现之一，在116例患者中，共96例患者有上述表现，对这部分患者在术后的定期检查数据统计发现，月经恢复正常的患者有100例约占86.2%，月经量少的患者有12例约占l0.3%，闭经的患者有4例约占3.5%，差异有统计学意义（P=0.0008432）。本实验同时比较了患者宫腔粘连程度与平均宫腔操作次数的关系，P=0.026<0.05，差异有统计学意义。
2.2手术并发症
116例患者中，有2例出现并发症，为稀释性低钠血症（中度粘连1例，重度粘连1例），经利尿补钠治疗后治愈，无子宫穿孔、空气栓塞等严重并发症发生。
3讨论
在正常情况下，子宫腔的前后壁紧贴，只要子宫内膜完整，是不会发生粘连的[8]。宫腔粘连是在雌激素缺乏的情况下，创伤和感染导致子宫前后壁之间形成粘连和宫腔管粘连，它是由各种原因导致子宫内膜损伤、裸露和破坏内膜基底层[9]，引起宫腔内壁部分或全部粘连甚至闭锁[10]，它是导致月经量减少或闭经、周期性腹痛和习惯性流产、不孕的常见原因之一[11]，具体的发病机制不清。经Nishihe Takeshita[12]研究表明，宫腔粘连90%以上是由宫腔操作引起的。人工流产术后宫腔粘连的患病率达37.6%，但宫腔粘连患病率与人工流产清宫次数并无明显统计学关联[13，14]。由于近年来宫腔镜技术的完善与治疗经验的成熟，使得利用宫腔镜治疗宫腔粘连已成为常规的治疗方法，该手术方法直观、定位准确，它可以将宫腔内的粘连完全分离，使宫腔恢复成对称的正常形态，并能显示双侧输卵管口，尤其对有生育要求者能够提高其受孕率[8，15]，能减少患者治疗痛苦，减轻患者经济压力，大大提高了治疗成功率，已成为了诊断宫腔粘连的“金标准”。
本实验中90%以上的患者是因宫腔手术操作后出现月经异常而被发现有宫腔粘连，并且重度宫腔粘连的宫腔手术操作次数明显多于轻度宫腔粘连，说明宫腔粘连与宫腔操作存在一定关系，随着宫腔操作次数增多，宫腔粘连的程度也显著增加。粘连类型同样也影响手术的疗效，宫腔粘连程度越重，宫腔镜治愈率及有效率也越低，宫腔粘连的患者行宫腔粘连分离术后治愈率高，并发症发生率低，可见宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的金标准，而宫腔镜下分离宫腔粘连是目前宫腔粘连的主要治疗方法。
本实验中应用宫腔海藻扩张棒放置宫腔内代替节育器，不仅起到压迫止血及屏障作用，还可作为支架便于子宫内膜沿球囊表面进行修复，同时还可引流宫腔内液体[16]，其治愈率及有效率与文献报道放置节育环组无明显区别。经研究发现，手术成功的关键在于要保持宫腔镜位于宫腔的中央，且需全面探查宫腔，在手术中薄模样和中央性粘连应首先切开，边缘和紧密的粘连留到最后切开[17，18]。临床医生对于出现月经量少、闭经、习惯性流产、不孕等宫腔粘连症状的患者应建议其尽早行宫腔镜检查，及时治疗，可提高治疗的成功率。在提高手术疗效的同时，为了减少宫腔粘连的发生，相关职能部门和医院应积极倡导女性进行避孕，规范人工流产等宫腔操作，尽量减少人工流产及宫腔操作次数，将宫腔粘连的发生降低到最小程度。
参考文献：
[1]陈小影.联合诊治宫腔粘连23例临床分析.中国内镜杂志，2006，12（2）：210-212.
[2]曹泽毅.中华妇产科学.2版.北京：人民卫生出版社，1999：2133-2134.
[3]李雷，孙爱军.宫腔粘连的诊治进展.生殖医学杂志，2011，20（1）：63-71.
[4]周丽.宫腔镜宫腔粘连分离术的临床疗效影响因素探讨.中国内镜杂志，2013，19（5）：507-510.
[5]王宝金，申哎荣，杨淑玲，等.宫腔镜切除术治疗宫腔粘连316例疗效分析.郑州大学学报（医学版），2010，45（4）：672-674.
[6]牟晓玲，唐良萏，曹毅.宫腔镜诊治110例宫腔粘连的临床分析.重庆医学，2011，40（16）：1568-1570.
[7]黄莉，施江平，蒋珺瑛.宫腔镜下手术治疗宫腔粘连的临床疗效观察及宫腔粘连的相关危险因素分析.中国妇幼保健，2013，28（23）：3857-3859.
[8]徐延华，薛芳，王翠丽.宫腔镜在宫腔粘连诊治中的应用.中国内镜杂志，2005，11（11）：1196-1199.
[9]严德文，许丽娜.宫腔镜下宫腔粘连分离40例近期疗效评价.中国内镜杂志，2006，12（10）：1116-1118.
[10]王颖.宫腔镜治疗宫腔粘连55例分析.中国民康医学，2006，18（7）：511-512.
[11]张惠玉，万亚军，陈晓琼，等.宫腔镜宫腔粘连分离60例临床分析.实用预防医学，2010，17（12）：2449-2451.
[12]Nishi Y，Takeshita T. Asherman syndrome.Nippon Rinsho，2006（2）：418-421.
[13]Salzani A，Yela DA，Gabiatti JR，et al. Prevalence of uterine synechia after abortion evacuation curettage. Sao Paulo Med J，2007，125（5）：261-264.
[14]Dalton VK，Saunders NA，Harris LH，et al.Intrauterine adhesions after manual vacuum aspiration for early pregnancy failure. Fertil Steril.2006，85（6）：1823.
[15]左越，夏恩兰.B超介入宫腔镜输卵管插管在输卵管性不孕症分类标准方面的研究.中国现代医学杂志，2002，12（3）：26-29.
[16]冯秋霞，王庆，韩献琴，等.中西医结合治疗宫腔粘连临床研究.中医学报，2013，28（10）：1536-1537.
[17]乔琳，何援利，付霞霏.宫腔粘连的诊治现状.广东医学，2012，33（24）：3825-3829.
[18]高霞，张毅，岳艳，等.几丁糖加球囊导尿管对预防重度宫腔粘连分离术后再粘连的效果.中国妇幼保健，2013，28（30）：5059-5061.
论文作者:齐洪伟,李薇薇,刘骥,王莹,历宪书
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第5期
论文发表时间:2018/4/24
标签：宫腔论文; 患者论文; 宫腔镜论文; 月经论文; 手术论文; 输卵管论文; 人工流产论文; 《中国误诊学杂志》2018年第5期论文;