（1重庆医科大学附属第三医院眼科；2爱尔眼科集团重庆爱尔眼科医院；重庆400000）
【摘要】眼科手术培训是眼科住院医师培训的重要组成部分，培训时需对住院医师进行规范引导及教学，以树立正确的意识形态，提高手术及操作能力，有效缩短住院医师手术学习曲线、使其快速及安全的成长。在意识形态上需培养住院医师对待手术严谨的态度，手术前、术中保持清晰、冷静的头脑，以及医德观念的建立与传承。在手术操作上，需培养其对人体组织及眼组织宏观的概念，以及提高手术的设计和显微操作的能力。
【关键词】住院医师，手术，培训
Brief discussion on standardized operation training of resident
Xiangji Li1 Xiangge He2 Mingyu Wu1 Wei Wang2 Lin Xie1
1.Department of Ophthalmology, the Third Affiliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China2. Chongqing Aier Eye Hospital of Aier Eye Hospital Group, Chongqing 400020, China
Abstract：Surgical training is an important part of the ophthalmic resident training. The correct ideology of ophthalmologic operation establishment and the skills of ophthalmologic operation improvement are requisite, which effectively shorten the learning curve of operation and ensure resident’s ability of ophthalmologic operation grows efficiency and safely. Ideologically, to cultivate strict attitude of surgery, keeping a level head during the operation, and to establish and inherit of medical ethics are essential. Additionally，it is necessary to cultivate the resident to have integral concept of human and ocular organisms, and improve the capacity of surgical design and skills of operating microscope.
Key words: Resident, surgery, training
Correspondence：
Lin Xie. Department of Ophthalmology, the Third Affiliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China
E-mail: xielin@hospital.cqmu.edu.cn
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）01-0332-01
手术是治疗眼科疾病的一种最常见的手段，也是作为眼外科医师的一项基本技能[1]。随着公民健康意识的提高，对手术后效果越来越重视，并随着科技的发展，一些先进的技术设备被引入眼科手术，使眼科手术发生了翻天覆地的变化，如白内障超声乳化、玻璃体切除、准分子激光的应用和普及，使更精准、微创的眼科手术得以完成[2-4]，这同时也对眼科手术医师尤其是年轻医师提出了更高的要求，所以对其手术的培训和思想上正确的引导显得尤其的重要[5]。目前国家开展了各学科的住院医师培训计划，眼科手术培训是眼科住院医师培训的重要组成部分。 住院医师作为未来眼科手术医师的重要后备力量，其对手术认知理解、对待手术的态度、手术的设计以及显微操作的培训显得尤为总要，使其缩短学习曲线快速成长。本文章将对现阶段眼科住院医师手术技能培训提供以下几点参考意见。
1.严谨的态度
尊重患者，“心疼”患者，杜绝“练手”观念。“健康所系，性命相托”是每一个医学生入学时的誓言，作为一名手术医生，很多的手术经验以及手术技能或多或少的建立在手术失败或挫折之上，所以手术医师需要怀着对生命及健康的敬畏之心去进行手术。当然，也不乏有些思想认识以及意识形态上出现偏差的医师，认为手术技巧更为重要，想的更多的是如何在手术过程中练习自己的手术技巧。比如：许多住院医师或住院总医师值班时喜欢做眼外伤的患者，其原因之一是外伤患者对视力的要求不高，一些手术的瑕疵也不会那么明显，所以有些住院医师在手术过程中会增加一些无效的甚至过度的操作，这是非常不利于住院医师成长的。
遵守手术原则及规范，切勿盲目“创新”。有些住院医师在掌握了某种操作和技能后可能会对操作规范进行所谓的“改良”，其殊不知任何的操作规范都建立在很多血和泪的教训之上，所以盲目的创新可能造成一些本可避免的不良后果。比如：前房穿刺，有的住院医师会出现穿破晶状体的情况，分析发现最主要的原因就是没有按照规范进行操作，在自认为掌握操作方法后，为避免夹持直肌引起患者疼痛，往往在不固定眼球的情况下进行单手穿刺，甚至有些为图方便直接在裂隙灯下进行前房穿刺，最终导致一些不良的后果。
“知荣辱”，手术的好坏都在同行的眼中。患者在手术后不会永远都在手术医师处复查，当患者在其他医师处检查时，其手术的效果就成为同行对手术医师水平高低的评价之一，所以任何时候手术医师在手术时，均需要严谨的、竭尽可能的完成好每一台手术，无论是“大”手术或者“小”手术，因为这代表着手术医师的水平以及“口碑”。
从“小”手术开始培养自信。自信对于手术医师非常的重要，有助于其在手术不顺利的情况下顶住压力高质量的完成手术。那如何在住院医师阶段就建立起手术自信呢？目前绝大部分住院医师更希望日后可以学习超声乳化、玻璃体切除、准分子激光等手术。但就培养自信而言，从小事做起，做好每一台力所能及的“小”手术或小操作，显得更为重要，一方面简单的手术风险小，可以不断巩固和提高眼科手术技能操作的基本功，另一方面使其从开始的阶段就有良好的心态，逐步提高自信心，同时又可以在同行中树立良好的“口碑”。
2.清晰的头脑
切勿“头痛医头，脚痛医脚”。人体是一个有机的整体，各器官及组织间都存在相关的联系。一些年轻的眼科住院医师容易把注意力放在眼球上，从而忽视了患者其他全身相关症状或疾病，最常见如急诊眼外伤、多发伤的患者，一些住院医师匆忙的给患者行眼外伤手术，却忽视了患者全身的一些疾病或外伤的情况，如颅内出血等，这种情况往往是严重，甚至致命的。
培养“宏观”意识，力争做到“融会贯通”。目前眼科各亚专业的设置更加丰富，发展也更加的深入和独立，使得有些眼科医院或科室各亚专业间的交流逐渐减少，甚至在一些医疗机构出现学科间“不相往来”的现象，这些现象造成一部分住院医师长期在某一个亚专业工作，导致对眼球、眼科疾病、眼科手术缺少宏观的概念。对待问题或手术喜欢先入为主的用自己熟悉的专业去思考和解决。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆加之随着近年来眼科产业化的发展，一些医疗机构为迎合“市场”的需求，许多年轻医师，在某一个专项手术上得到了强化训练，迅速成为某一个专项手术的手术医师，比如：白内障超声乳化手术。常年、专一、高频的做同样的手术使这部分手术医师趋于技术工人化，当遇到该专业之外的一些简单的眼科问题时都会显得手足无措，但眼球组织同样是一个有机的整体，许多眼科手术或手术并发症都和多个组织相互作用及关联，所以学习和掌握眼科各方面知识，对眼球各组织、各疾病做到“融会贯通”也是成为一个优秀手术医师的基本要求。
善于总结和体会，缩短学习曲线。在我们住院医师培训中总能发现，有些住院医师手术能力提高比较迅速，学习曲线较短，但有些却总是犯一些相同的错误，水平提高则相对较慢，除了其自身的天赋以外，可能更多的是因为，手术水平提高迅速的住院医师往往更善于总结，善于在手术结束之后体会他在手术中的得与失，好的方面得以保持，不好的方面在下次手术时予以改正，尽量避免犯相同的错误。反之，有一些住院医师虽然也很勤奋的学习手术，但很少去思考，进步的速度就相对较慢，甚至总是在同一个地方犯错，导致自信心受到影响。
避免毁灭性“失败”，感谢“挫折”。手术中、术后并发症，甚至手术失败对于每一个手术医师都可能会遇到，所以正确认识失败就非常的重要。往往手术成功增加的是术者的自信心，手术中的挫折甚至失败提高的才是术者的能力。但作为手术医师要尽量避免一些摧毁性的失败，特别是年轻医师在遇到这样巨大的失败甚至医疗纠纷时，可能会对其职业道路造成巨大的影响，丧失信心，从此一蹶不振。但遇到挫折确是在所难免的，如果住院医师在遇到挫折时，都可以正确面对，并善于总结，予以改正，避免下次再犯同样的错误，使其无论是心智还是手术能力方面都有所收获，所以手术医师需要感谢“挫折”。
3.手术的设计
“做”，“不做”，“怎么做”，“做到什么程度”。对于大部分年轻医师来说，对手术的理解就是“做”，其实手术医师真正水平的体现是：当接诊一个复杂的患者时，手术做或不做、怎么做、做到什么程度，而不是同样的手术一天能反复做多少台次。所以手术的设计就显得非常重要，良好的手术设计可提前就一些手术中可能会出现的风险做好对策及准备，并有效的提高术者的手术效率。
作为住院医师可能更多的是作为助手上台手术，但并不影响其参与手术设计，住院医师可以假设自己如果是主刀医生这台手术会选择什么样的手术方式？每一步怎么做？术中术后可能会遇到一些什么样的并发症？患者术后的效果会是怎么样的？再通过协助及观察上级医师手术来验证自己的设计正确与否。使得年轻医师在手术能力上得到迅速的提高。
4.良好的平台
正规的传承，优秀的带教。作为住院医师，对其“医德”“仁爱”方面的教育与培养是培训的重中之重。在许多医疗机构中，其几代专家教授的渊博学识、医者仁心、高风亮节得到代代传承。如果年轻的住院医师在这样的平台中学习，因为榜样的力量和传承的约束，往往更迅速的向正确的方向发展。同时带教老师的态度及水平也非常重要，现在有一些上级医师并不喜欢教学，一方面是认为教学比较麻烦，更多的人是不想将自己的手术技术教予他人，更有甚者有“教会了徒弟，饿死了师傅”的观点。这些想法其实都是非常错误的，一方面手术本身并不是什么“绝技”，绝大部分医学生通过反复的训练都是可以掌握的。另一个方面，因为需要对自己所掌握的技能和知识进行再次总结和升华，这个过程本身对带教老师也是训练和提高，所以，没有所谓的“教会了徒弟，饿死了师傅”，应该是“教会了徒弟，提高了师傅”。
认识到平台中自己真正的“水平”。在一些大型和知名的医疗机构中，有些第4、第5年、甚至更高年资的住院医师已逐渐成长起来，并基本能够独立完成一些眼科手术，此时其心态可能会发生变化，认为自己可以“独当一面”了，而忽视了他所在平台的作用，不能正确认识到自己真正的“水平”，无法保持一种谦虚的心态，殊不知当其离开所在平台后，当需要独立面对风险和压力的时候，自己的“水平”就显得捉襟见肘。
5.显微操作
“Hold住心”，“Hold住手”。压力是人最普遍的心理和情绪上的体验，承受压力是手术中不可避免的，但过度的压力总是与术中的紧张、迷茫、挫折联系在一起。住院医师在平时小手术中的点滴训练和积累可提高其术中心理抗压的能力，但如果让一个1年级住院医师去完成一个白内障手术，他可能在术中是无法以一个平静的心态去高质量的完成手术的。同时提高年轻住院医师显微操作的能力也非常重要，尤其是如何在显微镜下控制好自己的手，不但需要一些训练，也需要上级医师的正确教导，使年轻医师在显微镜下可以很好的控制自己的双手，如：无论拿到一把锐利的手术器械或略钝的手术器械都能匀速的、保障质量的完成手上的操作。
不图“快”，提高手术效率，减少无效操作。目前有些手术医师总喜欢用手术时间的长短来评价其手术水平的高低，比如“15分钟”“10分钟”甚至“3分钟”，这种观点是不正确的，尤其对于年轻的住院医师，应该更多的把注意力关注在患者术后效果上。当然手术时间的缩短的确可减少手术对组织的损伤。那如何把手术做到又“快”又“好”呢？应该更多关注的是提高手术效率，而不是某一个动作的快慢。术前合理的手术设计，以及术中无效操作的减少可明显提高手术效率，比如：本来可以1刀或1剪刀完成的操作，有些则需要2-3刀才能完成，这就大大延长的手术时间。
结语：
眼科住院医师手术规范化培训是眼科尤其是眼外科住院医师规范化培训的重要组成部分[6，7]，对于提高未来眼科手术质量极为重要，占据了承前启后的重要地位，是未来眼科手术医师形成的关键所在。眼科手术医师的成长是一个漫长而艰辛的过程，也有其独特的规律，在这条道路上前行，不但需要严谨的态度、清晰的头脑以及良好的平台，更需要吃苦耐劳的精神，坚忍不拔的意志，和成功的智慧。
参考文献：
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2.Brandão L M, Grieshaber M C. Update on Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) and New Implants[J]. Journal of Ophthalmology,2013,(2013-11-27), 2013, 2013(2013):705915.
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6.张士元, 赵家良, 李子良. 我国实施眼科住院医师培训制度的建议[J]. 中华医学信息导报, 2004, 19(5):12-12.
7.徐艳红, 黎晓新, 赵家良,等. 从美国住院医师培训制度看我国眼科医师培训[C]// 2010’中国卫生人才发展论坛. 2010.
论文作者: 李翔骥1 贺翔鸽2 吴鸣宇1 王薇2 谢琳1通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2019年1月1期
论文发表时间:2019/4/1
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