（安徽医科大学第一附属医院疼痛科 安徽 合肥 230022）
【摘要】目的：探讨椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的早期临床疗效。方法：选择本科2016年1月至2016年4月接受椎间孔镜手术的腰椎间盘突出症患者100例，应用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）及改良Macnab标准评价临床疗效。结果：术后所有患者均获得随访，随访时间6个月。术后各时间点腰腿痛VAS评分、ODI较术前均明显降低（P<0.05）。根据改良Macnab标准评价疗效优良率为83%（83/100）。结论：椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症短期疗效确切。
【关键词】椎间孔镜；腰椎间盘突出症
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）36-0025-03
The short-term outcome of transforaminal endoscopic spine system for the treatment of lumber disc herniation
Zhao Long,Wang Likui.
Department of Pain Medicine,First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022,China
【Abstract】Objective To evaluate the short-term clinical effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy (PTED) lumber disc herniation(LDH). Methods Between Jan. 2016 and Apr. 2016, one hundred patients with LDH were enrolled in this study and treated with PTED. Clinical outcome were evaluated by visual analogue scale(VAS), Oswestry disability index(ODI) and modified Macnab criteria before and after the operation. Results After operation, all the patients were followed up for 6 months. Postoperative VAS and ODI were significantly lower than those before surgery(P<0.01), the rate of excellence was 83% according to Macnab scale(83/100). Conclusion PTED is effective for the treatment of LDH.
【Key words】Transforaminal endoscopy; Lumber disc herniation
随着中国人口老龄化的加剧及工作方式的改变，腰椎间盘突出症发病率呈逐渐上升趋势。对于保守治疗效果欠佳者需行手术治疗，但传统开放手术创伤大、费用高、术后恢复慢，较多患者难以接受。随着椎间孔镜下髓核摘除术的出现，因其创伤小、费用低、术后恢复快及对脊柱稳定性干扰小等特点，逐渐被更多的医生和患者所接受。白一冰教授在经皮椎间孔镜YESS技术[1]和TESSYS技术[2]基础上发展出了更加容易学习和掌握的BEIS（Broad Easy Immediate Surgery）技术[3]。我科于2016年1月至2016年4月应用德国maxMore椎间孔镜工作系统采用BEIS技术治疗腰椎间盘突出症100例，临床疗效满意，报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月至2016年4月于安徽医科大学第一附属医院疼痛科接受椎间孔镜下髓核摘术的腰椎间盘突出症患者100例，男55例，女45例；年龄27～81 岁，平均年龄50.0±11.3岁；随访时间6个月。所有患者均存在不同程度的慢性腰腿痛症状，术前均行腰椎正侧位片、腰椎间盘CT平扫及腰椎MRI检查，并结合病史、体征明确诊断，行CT引导下腰椎间盘造影确定责任间盘。
1.2 手术方法
所有接受椎间孔镜下髓核摘除术患者均采用BEIS技术，手术器械为德国maxMore公司椎间孔镜系统及美国elliquence公司双极射频手术刀头（Trigger Flex）。患者取健侧卧位，腰下垫软枕固定于手术床上，开放静脉，平衡液维持静脉通路，并予心电监护。采用C型臂X线机或数字减影血管造影机（DSA）透视，术前透视确定正侧位模拟线相交处为皮肤穿刺点，消毒、铺巾，5%利多卡因局麻，穿刺针缓慢穿刺，经反复透视，逐步调整至穿刺针位置满意，扩张软组织，TOM针穿刺顺利，正位示TOM针由上关节突尖指向下位椎体上缘中点（图1），侧位像示TOM针由上关节突尖指向下位椎体后上角（图2），各级骨钻逐级扩张，建立工作通道，置入工作套管，正位像示工作套管到达棘突中线（图3），侧位像示工作套管到达下位椎体后上角（图4）。置入内窥镜，使用两袋生理盐水（每袋3000ml+8万IU庆大霉素）持续冲洗，镜下见神经根被突出物压迫明显，用抓钳渐次取出突出物组织，联合射频刀头热凝分离、止血及纤维环成形，神经根（行走根及出孔根）血管充盈良好，搏动良好。助手检查患肢直腿抬高试验，与术前比较是否明显改善[4]。术中、术后观测无神经功能障碍，镜下观察视野内无出血，拔除工作套管，并行止血、切口缝合并外贴敷料。
1.3 疗效评估
所有患者均获得随访，对患者术前、术后1天、术后1周、术后3月、术后6月进行疼痛视觉模拟评分（VAS评分）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评定。术后6个月应用改良Macnab标准评价患者的临床疗效（优：症状和体征完全消失，恢复正常活动和工作；良：主要症状、体征消失，能从事原工作，不需要服用镇痛药物；可：有明显改善，但仍影响工作和生活，需服用NSIADs药物；差：症状和体征均无改善，甚至加重，需服用阿片类镇痛药物。若患者在随访期内行二次手术，则结果评价为差）。
1.4 统计学处理
所得数据以x-±s表示，数据分析采用SPSS 13.0统计学软件，手术前后均数比较采用配对t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
所有患者均顺利完成手术，手术时间40～120min，平均73.4min；术后出血20～50ml，平均35ml，住院时间7～10天，平均8天。本组患者无1例出现神经根损伤、硬脊膜撕裂脑脊液漏、腹腔脏器损伤、血管损伤、椎间盘或椎间隙感染等严重并发症。术后症状未缓解行开放手术3例，术后复查椎管内骨质残留行开放手术1例，术后症状未完全缓解加做胶原酶髓核溶解术症状缓解4例。
术后所有患者均获得随访，时间6个月。术后1天、1周、1月和6个月的VAS评分分别为3.10±2.33、1.38±1.69、0.86±1.51、0.64±1.27，均显著低于术前6.24±2.21（P<0.01）。术后1天、1周、1月和6个月的ODI指数分别为22.12±11.95、7.91±8.80、3.49±6.57、3.19±5.71均显著低于术前30.38±11.48（P<0.01）。术后6个月根据改良Macnab标准评价疗效，优59例，良24例，可10例，差7例，优良率83%（83/100）。
3.讨论
随着腰椎间盘突出症发病率的上升，越来越多的患者饱受其产生的腰腿痛的折磨。对于保守治疗无效的腰椎间盘突出症患者，需行手术治疗。传统开放手术对椎旁肌肉及韧带阻滞损伤较大，术中需切除部分关节突关节及椎板骨质可能破坏脊柱稳定性，术后神经根粘连严重[5] [6]。因此越来越多的医生和患者倾向于选择一种微创地治疗腰椎间盘突出症的手术方法。
椎间孔镜下髓核摘除术是通过扩大椎间孔置入内窥镜，在直视下由外向内摘除突出的椎间盘组织，对神经根进行松解减压[7]。大量研究表明相对于传统开放手术，椎间孔镜下髓核摘除术具有创伤小、并发症少、术后感染率低及对脊柱稳定性影响小等优点[8][9]。
椎间孔镜下髓核摘除术适应症：椎间孔镜下髓核摘除术适用于几乎所有类型保守治疗无效的腰椎间盘突出症，但对合并骨性椎管狭窄、突出椎间盘钙化明显及节段性腰椎不稳的患者应慎重使用，对合并精神疾患术中无法交流及配合、无法耐受局部麻醉的患者应列为手术禁忌。
椎间孔镜BEIS技术优点：（1）麻醉方式为局部麻醉，术中术者可持续与患者进行交流，在患者出现下肢痛麻等症状时及时调整穿刺针与工作套管方向，最大限度地避免神经损伤，可根据患者感觉与直腿抬高试验结果评价手术效果。（2）高倍内窥镜直视下摘除突出的椎间盘组织，分离神经根，视野清晰，出血少，能清楚地观察神经根受压、滑动及血运恢复情况，硬膜囊撕裂、神经根损伤等并发症发生率低。（3）切口小，不破坏椎旁肌肉和韧带，不咬除椎板，对脊柱稳定性影响小。
椎间孔镜BEIS技术操作要点：（1）严格掌握适应症，诊断明确，结合病史、症状、体征及影像学检查确定责任间盘。（2）熟练掌握解剖结构及具有三维立体定向能力，准确、快速到达椎间孔，避免反复穿刺造成神经根及周围组织损伤，减少患者透视次数。（3）TOM针及各级骨钻使用时应不断调整方向，保证位置准确，稳定控制力度，避免用力过猛造成突然落空导致神经根及硬膜囊损伤。（4）术中患者保持清醒，术者不断和患者交流，当患者出现下肢痛麻症状时，术者应及时调整穿刺针或工作套管方向。（5）镜下摘除髓核组织时动作应轻柔，切忌暴力牵拉、撕扯，避免神经根、硬膜囊损伤。
本组病例中术后症状未缓解行开放手术3例。椎间孔镜下髓核摘除术后神经根与周围组织无明显粘连，不会明显增加开放手术的手术难度。术后复查椎管内骨质残留行开放手术1例。术中若穿刺针方向偏背侧，则建立通道困难，且可能造成较大的骨块脱落，随着冲洗液移动至视野范围外，造成术后复查椎管内骨质残留，因此要准确把握穿刺方向，术中仔细探查有无游离骨块。术后症状未完全缓解加做胶原酶髓核溶解术症状缓解4例。对于术后因突出椎间盘组织残留症状未完全缓解，且经济能力无法承担或不愿再次行椎间孔镜下髓核摘除术的患者，可加做胶原酶髓核溶解术，效果确切[10]。
通过随访，本组病例优良率83%，术中及术后无椎管内出血、术后肢体麻木、切口及椎间隙感染等严重并发症发生，术后患者VAS评分及ODI指数显著降低，手术安全可靠，短期临床效果确切。由于本组病例随访时间较短，椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的远期疗效有待进一步观察。
【参考文献】
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论文作者:赵龙,王立奎
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第36期
论文发表时间:2017/2/6
标签：术后论文; 患者论文; 手术论文; 疗效论文; 腰椎间盘突出论文; 神经论文; 症状论文; 《医药前沿》2016年12月第36期论文;