摘要：近年来，我国商业健康险保费收入、保险深度和保险密度增长速度较快，但市场份额依旧较低。本文提出了我国商业健康保险的发展建议。
关键词：以专业化建设；推动商业健康保险；健康成长
引言
商业健康保险(以下简称健康保险)是社会保障体系的重要组成部分，对于丰富和完善医疗保障体系，促进和谐社会的构建具有重要作用。近年来，随着我国社会医疗保险体制不断深入居民收入水平不断提高，商业健康保险保持良好的发展势头，逐渐走上了专业化发展道路，增强了有效供给能力和满足社会需求的能力，跃上了新的发展平台。
1专业化的概述
所谓专业化,是指“产业部门中根据产品生产的不同过程而分成的各业务部分,这个过程就是专业化”,可见专业化不仅仅指被分成的各业务部分,还指形成的过程。商业健康保险的专业化所体现的重点,是突出行业专业性的一种过程,是一种不断发展的、动态的、与时俱进的发展状态。由此,深度剖析健康险专业性是我们加快推进专业化建设的前提和基础。一般而言,健康险的专业性是由健康保险的性质决定的,是健康保险作为人身险的类别之一,区别于其他人身险种的差别化程度,表现在以下方面:
1.1具有极强的政策性
商业健康保险作为社会医疗保险制度的重要组成部分,与基本医疗保险携手共同撑起了社会民众医疗保险的“保护伞”,构成了基本医保有益、重要的补充。2016年,在全国卫生健康工作会议上,习近平总书记明确指出:“在基本医疗保险领域,政府要有所作为;在非基本医保领域,市场要有活力”。在十九大报告中提出,“要建立起覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度的、可持续的多层次的社会保障体制”。其中,“多层次”的表述进一步明确了商业保险在社会保障体制建设中的作用。商业健康保险与国家的基本医保政策关系极为密切,其商业责任设计多是围绕基本医保所不承担的风险而展开,最简单的表现为通过购买商业健康保险,参保人可以增加基本医保的报销比例,降低报销门槛,以及承担自费药品器械费用等等,以有效降低参保人的就医经济压力。2012年以来,国家明确将城乡居民大病保险交给商业保险公司经办,商业健康保险公司的产品开发设计更是要严格遵循基本医保的有关规定,并在此基础上进行完善对接。从现实经营看,商业保险公司所经营的政府委托业务,带有明显公共服务特征,体现国家意志和政府职能。
1.2经营难度极大
由于人们认识能力的局限性,我们目前尚无法准确预测判断与健康有关的各因素长期发展变化的趋势。医疗技术水平的提高、疾病种类的变化,医疗费用支出水平不断上升,以及社会医疗保障政策的变化,造成商业健康风险难以预测把握。这种风险无法通过生命表完成测算,只能通过长期经验数据及自身风险控制能力进行产品定价或者再保险实现风险分散。与传统产寿险的经营相比,健康保险经营周期长,产品定价难度大,对医疗费用管控手段少,参保人群的道德风险高,这些因素都造成了商业健康保险经营难度极大。
1.3跨界管控能力强
商业健康保险的赔付来自医疗费用,能否有效管控参保人员医疗费用的开支成为健康保险公司经营的核心与关键。在欧美国家发达商业健康保险市场上,商业健康保险公司作为医疗健康服务机构的重要付费方,有权参与医院、药厂以及医疗器械商的定价谈判,并且具有相当的话语权;没有商业健康保险机构的许可,医院不能随意向参保人开药或提供服务(这一点国内目前是无法想象的)。商业健康保险已经成为约束不合理医疗费用开支、控制医疗费用开支过快增长的一支重要力量。当前,在我国深入推进医保制度改革、建立多层次医疗保险保障体系的进程中,商业健康险有必要有能力深入参与到“医保改革”的进程中来,明确作为“付费方”应有的权利,对不合理的医疗行为进行必要的干预,强化应有的“话语权”,这对于保护参保人员权益,维护自身的经营是至关重要的。因此,商业健康保险的风险管控不应该是仅仅针对参保人员的道德风险,更多应针对的是医疗服务机构的行为以及标准是否合理。商业健康保险要乘势而行、聚焦发展,就必须围绕专业性,做好专业化建设,将专业性作为系统性工程加以推进。
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2我国商业健康保险发展的困境
2.1经营成本高，盈利压力大
受医疗费用的持续上涨以及经营过程不可避免的道德风险及逆选择等因素影响，健康险的赔付率一直居高不下。数据显示，健康险在保费收入并不突出的2006—2010年，其赔款支出占比与保险业总赔付率大致相等，远高于人身险赔付率，这种收入与支出的不匹配增加了保险公司的经营风险。从实际经营效果看，保险公司很难从健康险中获取较高利润，大部分只能“保本微利”。
2.2产品类型、服务形式单一
我国的健康险产品主要集中在医疗保险和疾病保险两类，主要为费用补偿型和住院津贴型，而护理与失能类保险产品仅占2%。不仅如此，我国商业保险公司的健康保险服务形式也很单一，多数在发生保险事故后进行赔付；而一些发达国家则不同，其健康险公司能真正监测医疗机构的诊疗质量、费用情况。
3增强商业健康保险专业化的对策
3.1找准市场定位
保险公司作为支付方，是健康服务业的重要一环，有专业的精算队伍、优质的销售队伍、强大的信息系统、大量的客户资源，这些都是保险公司在产业链上发挥作用的有力保障。保险公司要充分利用自身优势，与医疗服务提供方、药品器械供应商形成有效的“三医联动”，从事前、事中、事后三个维度积极参与健康服务的提供。同时，针对目前健康险产品结构失衡的问题，保险公司应找准市场定位，积极开发多类型健康险产品，比如基因检测或单病种健康险等；并在现有基础上对费用补偿型、住院津贴型险种等进行优化升级，例如中低端医疗险需要进行承保责任和保费金额的优化，而高端医疗险则需注重开拓海外就医渠道、提升消费者就医体验等。
3.2树立专业化经营理念
专业化经营理念是健康险专业化经营非常重要的内容。对健康险规律的客观存在要有深刻认识。首先,要认识健康保险与寿险、财产险有很大区别,精算基础的数据分布不同,定价方法不同,风险管控不同,必须专业化经营。其次,经营健康保险不是要控制住所有的风险,而是要知道哪些风险是可以控制的和怎样去控制,哪些是不可能控制的和怎样去回避。第三,处理好大与强的关系。健康保险以强为先,在强的基础上方能做大,不能走规模之上求效益的传统发展路径。第四,由于健康险中道德风险和逆选择的大量存在,所以,不是客户需要什么保障,我们就提供什么,对于该保障的要给予最充分的保障,该控制的要坚决控制。
3.3进行专业化产品设计
目前,专业健康险公司和寿险公司、产险公司都在经营健康险,健康保险产品达数百种,但产品同质化严重,在市场上主要销售的仅是医疗费用报销、重大疾病、附加住院补贴等少数几个产品。随着保险消费者需求日益多样化,单一的健康险产品不能满足其需求,自然无法正常发展。对保险公司而言,产品没有细分则意味着风险加大。健康保险产品是根本,如果没有真正满足市场需求又能使保险公司获利的健康保险产品,那专业化经营健康保险只能是空谈。有条件的公司,要有高瞻远瞩的战略规划,积极探讨未来前景广阔的长期护理保险、失能收入损失保险、全球医疗保险等险种的开发。
结语
居于大卫生、大健康产业链核心的商业健康保险,在政策环境利好、百姓需求迫切、医疗改革深入推进的大环境、大背景下,具备了突出专业性、加强专业化建设的优先条件,发展空间和发展潜力巨大。
参考文献
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[3]杨镇泽.浅析商业健康保险风险影响因素[J].现代商业,2016(4):184-185
论文作者:张臻
论文发表刊物:《知识-力量》2019年5月上《知识-力量》2019年5月中
论文发表时间:2019/3/5
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