荆州市中心医院麻醉科（荆州 434020）
患者女，63岁，63kg。因“右下肢静脉曲张术后3小时”急诊入院。患者3小时前于当地医院行下肢静脉曲张手术，术中离断血管时出现血管损伤，停止手术未缝合，为明确病情急来我院就诊。既往体健，无特殊疾病史。下肢动静脉血管彩超示：右侧股浅动静脉上段连续性差，下段未见明显血流信号。入院诊断：1.下肢静脉曲张术后 2.右下肢动脉损伤。其余检查暂缺。拟急诊于全麻下行“右下肢血管探查术”。
患者入室神清，BP142/70mmHg，HR53次/分，SPO298%。右大腿内侧敷料包裹，可见明显渗血，右足背动脉搏动未触及，皮温欠佳。开放静脉通道，常规麻醉诱导：咪达唑仑2mg，丙泊酚100mg，顺式阿曲库铵12mg，舒芬太尼25ug，过程平稳，3min后气管插管顺利，听诊双肺呼吸音清，对称，气道峰压16cmH2O。麻醉维持：2%七氟烷，瑞芬太尼0.2mg/h，右美托咪定10ug/h。麻醉后10min测静脉血气：pH7.34，Hb9.9g/dL，K+3.2mmol/L，BE0.5mmol/L，SaO2100%。手术中探查发现右侧股动脉及股静脉已剪断，同时血管内大量血栓形成，故将血管断裂处血栓取出后行“股动脉+股静脉人造血管转流术”。术中生命体征平稳，共补液：平衡液2000ml，胶体液1000ml，红细胞悬液2u。出量：失血量约400ml，尿量800ml。5.5h后手术结束，患者呼之能应且自主呼吸恢复良好后拔除气管导管。拔管后患者于脱氧情况下氧饱和度能维持正常范围，但患者稍嗜睡。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆约40分钟后患者突发意识不清，SPO225%，HR降至35次/分，血压未测出，立即面罩加压给氧，1mg肾上腺素静推，半分钟后心率升至149次/分，氧饱和度逐渐上升，拟行气管插管时患者意识恢复，故放弃气管插管，再次查血气分析：pH7.30，Hb11.2g/dL，K+3.4mmol/L，BE0.2mmol/L，SaO298%，与手术医生商量后转ICU观察治疗。入ICU时神志清楚，吸氧后95%，BP95/60mmHg，HR85次/分，R20次/分。当晚，患者再次出现血压降低，多巴胺持续泵注后血压维持正常。心彩超示：主动脉增宽，左室舒张功能降低。在ICU给予抗感染、抗凝、营养心肌、维持电解质平衡等对症支持治疗，3d后转入普通病房。术后3d随访，患者神清未见不良反应。2日后行肺动脉CTA检查未见明显异常。
讨论
患者术后突发氧饱和度、心率、血压进行性下降考虑：（1）呼吸系统疾病，急性肺水肿、肺不张、慢阻肺、哮喘急性发作等。（2）循环系统 急性心梗、急性心衰、肺栓塞、肺心病等。（3）麻醉因素 药物残留呼吸抑制等。
本例患者既往体健，无特殊疾病史。麻醉过程顺利，术中生命体征平稳，术毕清醒后拔管顺利。拔管后病人稍嗜睡，可考虑患者因药物残留及阿片类药物造成的呼吸再抑制，但此情况多表现为先出现氧饱和度的逐渐下降，再出现心率和血压的变化，而不是同时突发的生命体征变化，因此可暂不考虑。而此例患者，为突发的生命体征急剧变化，本例患者有创伤及术中发现大量血栓等高危因素，虽已手术取出血栓但不除外微小血栓残留或远端肢体深静脉血栓形成，在排除上述因素后应高度怀疑微小血栓脱落后导致术后突发肺栓塞的可能性。
肺栓塞是指由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，临床表现多样，且缺乏特异性，各病例所表现症状的严重程度可有很大差别，可从无症状到血流动力学的变化、甚至猝死，漏诊、延诊及误诊率极高[1]。诊断较为复杂，主要依靠患者病史、临床症状，辅助检查做出综合判断。呼吸而其中表现为一过性心悸、呼吸困难、低血压、低氧血症或晕厥，持续时间1至10分钟不等者，往往未能及时发现或引起重视，易导致误诊[2]。
本病例应高度怀疑肺栓塞可能，而患者处理成功在于：及时发现患者病情变化并积极给予呼吸支持和血管活性药物的应用。当肾上腺素应用后血管收缩、心排量肺迅速上升将微血栓推至远端或击碎，随着面罩加压给氧患者生命体征得以迅速恢复。为在ICU的后续治疗提供了有利条件。因此，对此类肺栓塞的高危病人，应围术期严密监测，早发现早处理。
参考文献：
[1]肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2001,(5).
[2]余长智,王燕梅,吐尔滚?艾莎,吴燕,. 危重症病人肺栓塞的临床特点、误诊及漏诊原因分析[J]. 兵团医学,2011,(4).
论文作者:张玲 王力甚
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第8期
论文发表时间:2017/10/25
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