（1贵州医科大学 贵州 贵阳 550004）
（2贵州医科大学附属医院消化内科 贵州 贵阳 550004）
【关键词】急性上消化道出血；Rockall评分系统；Glasgow-Blatchford评分系统；AIM S65 评分系统；预后
【中图分类号】R573.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）03-0191-03
急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）是消化科的常见病及多发病，是一种具有潜在致死风险的临床危急重症。尽管近年来质子泵抑制剂的广泛使用及内镜技术的进步，使AUGIB的内科治疗及预防再出血效果取得了显著进步，但它的年发病率和病死率并没有明显降低[1]。据研究显示，我国AUGIB的年发病率为50～150/10万，病死率为6%～10%[2]。
多种疾病可导致AUGIB发生，且不同疾病的表现和预后不同，即便同一疾病引起的AUGIB也因多种因素的影响而需采取不同的治疗措施[3]。因此有必要根据患者的临床表现、体征、辅查结果等选择合适的危险分层工具，明确危险程度，继而制定治疗计划，达到降低高危患者病死率的目的。近年来，很多预测AUGIB预后的危险评分系统应运而生。目前Rockall[4]及Glasgow-Blatchford评分系统[5]的临床应用价值得到了广泛共识，而一种新的AIMS65评分系统[6]的应用价值也逐渐被研究证实，本文就近年来该三种危险评分系统的研究情况作一综述。
1.评估AUGIB预后的三种危险评分系统
1.1 Rockall危险评分系统(Rockall risk score system，RS)
1996年，Rockall等人[4]采用前瞻性，多中心，随机的临床研究方法，收集了4851例AUGIB患者的临床资料，设计出Rockall危险评分系统（详见表1），旨在预测AUGIB患者的死亡危险。该评分系统结合了3项临床指标（年龄、休克状况、伴发疾病）和2项内镜指标（内镜诊断和内镜下出血征象），将患者分为高危（积分≥5 分），中危（3～4分），低危（0～2分）人群。根据有无内镜检查结果，可分为内镜检查前RS(PRS)和完整RS(CRS)，前者仅包括常规的临床指标，又称为临床Rockall评分系统，后者则是内镜检查前RS与内镜诊断及内镜下出血征象积分之和。
1.2 Glasgow-Blatchford 危险评分系统(Glasgow-Blatchford risk score system，GBS)
2000年，Oliver Blatchford等人［5］对1748例急性消化道岀血患者的前瞻性、多中心回归研究分析得出Glasgow-Blatchford危险评分系统（详见表2），旨在评估AUGIB患者对治疗的需求。基于实验室检查和临床表现的Glasgow-Blatchford评分，是一种简单、有效的判断AUGIB严重程度的评分系统，有助于临床医师选择正确的治疗方案。该评分系统的优点在于简单、易算，且不需内镜检查结果。
1.3 AIMS65评分系统（AIMS65 score system）
2011年，Saltznmn等人［6］对29222例患者的临床资料进行分析整合，设计得出AIMS65评分系统。该评分系统包括5个变量：血浆白蛋白＜3g/dL、国际标准化比值（INR）＞1.5、收缩压＜90mmHg、意识改变以及年龄＞65岁，每个变量积分为1分，将AUGIB患者分为低危组(积分<2分)和高危组(积分≥2分)，主要用于评估AUGIB患者的死亡率。
2.三种危险评分系统对评估AUGIB患者预后价值的研究
2010年美国及2009年我国的《非静脉曲张性上消化道出血共识意见》[7-8]均明确指出，对AUGIB患者早期采用预后评分量表进行危险分层，有助于对病情轻重及预后情况做出准确地预测，推荐使用Rockall及Blatchford评分系统。近年来，有关Rockall、Blatchford评分及新的AIMS65评分系统对AUGIB的预后价值研究较多，不同的研究结果之间存在一定的差异。
国外学者Church和Palmer通过对211例消化性溃疡内镜止血治疗患者的回顾性分析提出Rockall评分与死亡率及再出血有关，可以用于预测再出血与死亡[9]。而Enns RA等人通过对1869例非静脉曲张性上消化道出血患者的研究认为Rockall评分与死亡的概率密切相关，但与再出血的几率关联性较弱[10]。这可能与Rockall评分最初建立就是为了预测死亡率而不是再出血相关，并且不是所有患者都能接受内镜检查。
临床Rockall危险评分系统，变量中去除了内镜诊断内容，可用于内镜检查前及无内镜设备的基层医院筛选高危患者。很多学者对临床Rockall及完整Rockall评分系统在临床中的应用也进行了比较研究。澳大利亚学者Robert V．Bryant等人[11]的研究指出，在预测再出血和内镜治疗方面，完整Rockall评分优于临床Rockall评分；但在预测死亡率方面，二者没有显著性差异。Stanley等学者[15]2011年的报道中也证实了这一点。
Glasgow-Blatchford评分系统用于预测AUGIB患者的治疗需要（输血、内镜治疗及外科治疗）。其最大的特征是识别不需要住院的低危患者（GBS=0）的能力。欧洲胃肠内镜协会(ESGE)推荐在胃镜检查前使用GBS进行危险层分级，门诊病人处于低危组，GBS评分为0-1分不需要早期内镜检查，也无需住院[12]。已有大量文献证明，随着GBS评分的增高，AUGIB患者的再出血率、手术率和死亡率相应增高。最新的一项研究认为，GBS评分＞7分有高危的再出血风险[13]。
2009年Stanley等人[14]对676例上消化道出血患者进行的多中心回顾性研究表明，Blatchford评分系统对预测是否有治疗需求或死亡风险方面优于Rockall评分系统。而2011年Stanley等[15]对1555例上消化道岀血患者的临床资料多中心对比研究显示，Blatchford评分系统不仅具有和Rockall评分系统相等的预测死亡能力，而且对输血及内镜、手术治疗需求的预测比Rockall评分和临床Rockall评分系统更准确。但也有研究显示Rockall评分系统对死亡风险的预测价值优于Blatchford评分系统，而Blatchford评分系统对再岀血和手术的预测价值优于Rockall评分系统[16]。国内学者赖晓波等[17]对753例消化道出血患者进行危险评分及统计分析后认为，Rockall评分对死亡的预测能力最高，而Blatchford评分对再岀血的预测能力最高，对死亡的预测其次；并指出Blatchford评分更适用于门诊及急诊。
AIMS65评分系统作为一个简单的、非侵入性的、内镜检查前的评分用于预测AUGIB住院病人死亡率，住院时间和医疗费用[6]。国外学者YaKa E等人[18]对254例上消化道出血患者的研究认为，GBS评分在识别患者是否需要临床干预，包括紧急内镜方面比AIMS65评分灵敏度更高。Hyett等人[19]报道AIMS65评分在预测住院病人死亡率方面优于GBS评分，但在预测输血治疗需求方面次之。而一项北美的研究认为AIMS65评分没有预测输血治疗需求的能力[20]。最近的一项研究表明AIMS65评分在预测AUGIB住院病人死亡率和住院时间方面优于GBS评分，而在预测30天死亡率，再出血方面与GBS评分相似[21]。国内学者陈剑等人[22]对354例AUGIB患者进行回顾性分析认为AIMS65评分对AUGIB患者再出血和死亡的预测能力良好，是AUGIB病情评估及治疗指导的有效工具。伍国顺的一项回顾性研究表明AIMS65评分是总生存期的独立预后因素，并认为AIM S65评分是急性胃肠道出血患者有效的预后因子[23]。
由上可见，有关AUGIB三种危险评分系统预后价值的研究，不同研究结果之间存在一定的差异。如Rockall、Blatchford及AIMS65评分系统对死亡、再出血率及治疗需求的预测作用结论不一，这可能与各种危险评分系统最初建立的目的有所不同有关。如Rockall评分系统建立的最初目的是为了评估上消化道岀血发生死亡有哪些危险因素，并对患者划分不同的死亡风险级别；Blatchford评分系统建立的最初目的在于鉴别那些不需临床干预或仅需门诊内镜检查的低危患者，主要用来预测病人是否需要治疗（输血、内镜或外科止血）；而AIMS65评分系统旨在预测住院病人死亡率，住院时间和医疗费用。目前对这三个评分系统预测再岀血、死亡率方面的优越性比较尚无统一意见。
3.结论与展望
综上所述，急性上消化道出血作为消化科常见的危急重症，尽管在药物治疗及内镜诊断与治疗上已取得很多进展，但仍具有较高的发病率及死亡率。早期应用危险评分系统对AUGIB患者进行危险分层和预后评估，有助于对不同危险度的患者进行针对性治疗，不仅可以降低高危患者死亡率，还可以使有限的医疗资源得到合理利用。目前国内外常用Rockall、Glasgow-Blatchford及AIMS65评分系统对AUGIB患者进行再出血、死亡的预测评估，但相关研究结论并不一致。其原因可能与三种评分系统最初建立的目的和预测内容不同，研究的对象不同，样本量不同及所使用的研究方法不同等因素有关。对于三种危险评分系统在临床实践中的应用价值及其对AUGIB患者预后评估的优越性比较有待进一步的研究证明。
【参考文献】
[1] Gralnek IM,Barkun AN,Bardou M.Management of acute bleeding from a peptic ulcer[J].N Engl J Med,2008,359(9):928-937.
[2] Czymek R,Gro?mann A,Roblick U,et al.Surgical management of acute upper gastroinmentinal bleeding:still a major challenge[J].Hepatogastroenterology,2012,59(115):768-773.
[3]中国医师协会急诊医师分会.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)[J].中国急救医学，2011，31(1):1-8.
[4] Rockall TA,Logan RF,Devlin HB,et a1.Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage[J].Gut,1996,38(3):316-321.
[5] Blatchford O,Murray WR,Blatchford M.A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage[J].Lancet,2000,356(9238):1318-1321.
[6] Saltzman JR,Tabak YP,Hyett BH,et al.A simple risk score accurately predicts in-hospital mortality,length of stay,and cost in acute GI bleeding[J].Gastrointest Endosc,2011,74(6):1215-1224.
[7] Barkun AN,Bardou M,Kuipers EJ,et al.International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding[J].Ann Intern Med,2010,152(2):101-113.
[8]急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)[J].中华内科杂志，2009，48(10):891-894.
[9] Church NI,Palmer KR.Relevance of the Rockall score in patients undergoing endoscopic therapy for peptic ulcer haemorrhage[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2001,13(10):1149-1152.
[10] Enns RA,Gagnon YM,Barkun AN,et al.Validation of the Rockall scoring system for outcomes from non-variceal upper gastrointestinal bleeding in a Canadian setting[J].World J Gastroenterol,2006,12(48):7779-7785.
[11] Bryant RV,Kuo P,Williamson KP,et a1.Performance of the Glasgow-Blatchford score in predicting clinical outcomes and intervention in hospitalized patients with upper GI bleeding[J].Gastrointest Endosc,2013,78(4):576-583.
[12] Gralnek IM,Dumonceau JM,Kuipers EJ,et al.Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage:European Society of Gastrointesti- nal Endoscopy (ESGE) Guideline[J].Endoscopy,2015,47(10):a1-a46.
[13] Sengupta N,Tapper EB,Patwardhan VR,et al.High Glasgow Blatchford Score at?admission?is?associated?with recurrent?bleeding?after?discharge?for?patients hospitalized?with?upper gastrointestinal?bleeding[J].Endoscopy,2016,48(1):9-15.
[14] Stanley AJ,Ashey D,Dalton HR,et al.Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage:multicentre validation and prospective evaluation[J].Lancet,2009,373(9657):42-47.
[15] Stanley AJ,Dalton HR,Blatchford O,et al.Multicentre comparison of the Glasogow Blatchford and Rockall scores in the prediction of clincial end-points after upper gastrointestinal haemorrhage[J].Aliment Pharmacol Ther,2011,34(4):470-475.
[16]钱洁，陈怡，仲敏等.Rockall与Blatchford评分系统评估急性上消化道出血的比较研究[J].胃肠病学，2011，16(11):644-648.
[17]赖晓波，聂玉强，李瑜元等.四种非静脉曲张上消化道出血危险性评分系统的对比分析[J].现代消化及介入治疗，2010，15(5):277-280.
[18] Yaka E,Y lmaz S,Do an N?,et al.Comparison of the Glasgow-Blatchford and AIMS65 scoring systems for risk stratification in upper gastrointestinal bleeding in the emergency department[J].Acad Emerg Med,2015,22(1):22-30.
[19] Hyett BH,Abougergi MS,Charpentier JP,et al.The AIMS65 score compared with the Glasgow-Blatchford score in predicting outcomes in upper GI bleeding[J].Gastrointest Endosc,2013,77(4):551-557.
[20] Chandra S.AIMS65 score predicts short-term mortality but not the need for intervention in acute upper GI bleeding[J].Gastrointest Endosc,2013,78(2):381-382.
[21] Abougergi MS,Charpentier JP,Bethea E,et al.A prospective,multicenter study of the AIMS65 Score copmpared with the Glasgow-Blatchford score in predicting upper gastrointestinal hemorrhage outcomes[J].J Clin Gastroenterol,2016,50(6):464-469.
[22]陈剑，唐帅，唐小华.AIMS65评分系统在急性上消化道出血患者中的应用研究[J].中国医学创新，2016，13(1):47-49.
[23]伍国顺.Glasgow-Blatchford和AIMS665评分系统在急性消化道出血患者预后评估中的价值[J].中国内镜杂志，2016，22(4):71-76.
论文作者:杨红1(综述),刘琦2（通讯作者）(审校)
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第3期
论文发表时间:2017/2/21
标签：评分论文; 系统论文; 患者论文; 消化道论文; 危险论文; 死亡率论文; 等人论文; 《医药前沿》2017年1月第3期论文;