（太钢总医院迎新街院区骨一科 山西 太原 030008）
【摘要】 目的：比较动力髋螺钉（DHS）和股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗不同年龄组股骨粗隆间骨折的临床效果。方法：对2014年3月至2015年3月采用动力髋螺钉(DHS)23例、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）28例股骨粗隆间骨折进行回顾性分析，两种内固定方法患者以60岁为标准分成两组，比较其疗效差异。结果：患者平均随访13.5个月(12～18个月)，60岁以下DHS内固定组愈合率85.7%，PFNA内固定组愈合率87.5%，两组间比较无统计学意义（P＞0.05）；60岁以上DHS内固定组愈合率68.75%，PFNA内固定组愈合率95.0%，PFNA内固定组与DHS内固定组比较有统计学意义(P＜0.05)。按髋关节功能Merle D’Aubigne标准评价，60岁以上DHS内固定组优良率62.5%，PFNA内固定组优良率80.0%，PFNA内固定组与DHS内固定组比较有统计学意义(P＜0.05)。结论：无明显骨质疏松的粗隆间骨折，DHS和PFNA均是内固定的理想选择。高龄患者伴有明显骨质疏松粗隆间骨折，PFNA疗效明显优于DHS，可以减少术后并发症的发生。
【关键词】 股骨粗隆间骨折；内固定；年龄
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）18-0113-03
股骨粗隆间骨折是老年人的常见骨折类型，约占全身骨折的1.4%，占髋部骨折的35%,但粗隆部位血供丰富，骨折后发生不愈合可能性较小，目前主张早期手术治疗，但是首先得考虑患者身体条件，然后再考虑采用内固定技术治疗股骨粗隆间骨折以获得稳定的复位，恢复患者的活动能力，减少长期卧床导致的严重并发症。但采用何种内固定方法，目前没有统一的标准。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和动力髋螺钉(DHS) 是近年来治疗股骨粗隆间骨折的常用的内固定方式[1-3]，由于闭合复位损伤小，操作简单，固定满意，取得了良好的疗效。太钢总医院骨科2014年3月至2015年3月采用DHS和PFNA内固定共治疗51例股骨粗隆间骨折患者，并进行回顾性分析，比较两者疗效。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2014年3月至2015年3月，太钢总医院骨科DHS系统和PFNA系统治疗股骨粗隆间骨折共51例。本组患者随机分成PFNA固定和DHS固定组。(1)DHS固定组(23例):男13例，女10例；年龄49～81岁，平均71.3岁，其中＜60岁的有7例，≥60岁的有16例。(2)PFNA固定组(28例):男12例，女16例；年龄48～91岁，平均75.6岁，其中小于60岁的有8例，大于60岁的有20例。均在骨折后24h～6d内接受手术，平均2.7d。三组之间年龄、性别、手术时间等资料比较(t=2.4887，P＞0.05)差异没有统计学意义，具有可比性。两组患者由同一组医生完成手术，手术时间30～90min，平均63min；术中出血50～200ml，平均100ml；DHS和PFNA均为国产山东威高骨科品牌。
1.2 治疗方法
手术在腰硬联合麻醉下进行，患肢置于骨科牵引床，术前C型臂X线透视正侧位指导术中复位固定。分别安装DHS内固定及PFNA内固定。两组患者术后处理相同，术后由同组医生指导患者进行功能锻炼及随访及功能评价。一般术后第24～48h开始嘱患者行股四头肌收缩训练及踝关节背伸训练，并应用低分子肝素钙预防深静脉血栓。术后2周开始使用助行器无负重行走，6～8周拍片复查，根据骨折愈合及骨质疏松情况，决定是否拄拐负重行走。若骨质疏松严重，可推迟拄拐负重1～2周。
1.3 疗效评价
根据患者出院后随诊复查拍片提示骨折愈合时间，愈合率和Kuderna改良髋关节功能Merle D’Aubigne标准按照疼痛、畸形、关节活动能力予以评分计分（满分为18分）
1.4 统计学处理
记录的各项数据用应用SPSS 13.0统计软件分析，数据用均数±标准差(x-±s) 表示，两组间比较用t检验，方差不齐用校正t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
两组患者均得到随访， 随访时间12～18个月，平均13.5个月，60岁以下DHS内固定组愈合率85.7%，PFNA内固定组愈合率87.5%，两组间比较无统计学意义(P＞0.05)；60岁以上DHS内固定组愈合率68.75%，PFNA内固定组愈合率95.0%，PFNA内固定组与DHS内固定组比较有统计学意义(P＜0.05)。按髋关节功能Merle D’Aubigne标准评价，60岁以下 DHS 内固定组优良率71.4%，PFNA内固定组优良率75.0%，两组间无统计学意义(P＞0.05)；60岁以上DHS内固定组优良率62.5%，PFNA内固定组优良率80.0%，PFNA内固定组与DHS内固定组比较有统计学意义(P＜0.05)；23例DHS 内固定组股骨头切割、螺钉退出6例；28例PFNA内固定组螺钉退出2例，无股骨头切割。此8例患者骨折愈合时间延长，无法早期负重及下床活动，3例在术后半年内死亡，其余5例均在内固定失效后最终行人工假体置换(表1)。
3.讨论
中老年患者由于自身机体代谢功能减退及户外运动减少，大多数都有不同程度的骨质疏松，由于骨折后若采用保守治疗（需卧床3个月以上），会造成较高的致死率[4]。因此粗隆间骨折以后是否需要内固定已经没有太多的争议，大多数学者主张采用内固定治疗粗隆间骨折[5]。随着内固定材料的发展，出现了多种新型的内固定材料，如：解剖型锁定钢板固定、PFNA、DHS、人工股骨头置换等，应根据患者的年龄、心脑肺等重要器官功能情况及经济情况选用不同的内固定材料。
DHS设计符合髋骨解剖要求，它由高强度套管钢板、 滑动加压螺钉构成，它有较强的抗折弯能力，内固定本身还具有骨折端加压和滑动双重功能，内固定稳定后允许患者早期进行髋关节功能锻炼和早期负重[6]。起到了坚强内固定的目的，符合髋部生物力学，是目前治疗股骨粗隆间骨折常用的内固定方法。但对于骨质疏松和粉碎骨折不稳定患者，DHS内固定容易发生股骨头颈切割或后期锻炼时股骨头颈部在负载情况下向外移动，骨折远端内移，导致远骨折段固定螺钉退出或断裂，最终内固定失效[7]。因此术者在DHS内固定后，通常拧入一枚防旋螺钉，以防止出现骨折端旋转、退出。DHS高龄组患者失败发生率明显高于低龄组，说明髋部骨质疏松的程度关系到内固定的成败。因此，对于粗隆间粉碎不稳定骨折和高龄骨质疏松患者， 要慎用DHS内固定，术后功能锻炼要更加小心。
PFNA内固定近年来逐渐成为治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的首选[8]，它具有独特的螺旋刀片技术可增强对骨质的锚合力，与传统的螺钉系统相比，PFNA在处理骨质疏松、不稳定股骨近端骨折方面显示出更强的抗切割、抗旋转及抗内翻的稳定性，并取得满意的临床疗效[8-9]。PFNA对于治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折不仅具有创伤小、固定牢靠、可早期活动、并发症少等优点，而且在缩短手术时间、减少术后并发症等方面也有较大的优势。
结果显示，PFNA内固定组整体的髋关节功能与DHS内固定组相比有较大优势，但年龄较小患者组，两组之间髋关节功能，术后愈合情况相比没有统计学差异。但高龄组，PNFA内固定明显优于DHS内固定。
综上所述，对于老年股骨粗隆间骨折患者应在积极处理其内科基础疾病的同时，尽可能早的采取手术治疗，严格掌握手术适应症，应根据患者年龄、心脑肺等重要器官功能、经济因素等综合考虑选择合适内固定方式。虽然DHS和PFNA都是治疗股骨粗隆间骨折的有效手段，但是对于骨质疏松的高龄患者PNFA内固定应该是首选。
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论文作者:任晋华
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第18期
论文发表时间:2016/6/24
标签：股骨论文; 患者论文; 统计学论文; 螺钉论文; 术后论文; 骨质疏松论文; 功能论文; 《医药前沿》2016年6月第18期论文;