梁慕华1 蒋劲松2 周树权3 覃开兵4 陈雪飞5
广西梧州市工人医院骨科 广西梧州 543000
摘要：目的：探讨颈髓损伤患者围手术期医院获得性肺炎的相关危险因素和病原菌，提出相应的护理对策。方法：采用回顾性调查方法，收集我科82例颈髓损伤患者的临床资料，评价围手术期肺部感染情况，并进行Logistic回归多因素分析相关的危险因素。结果：19例患者，发生围手术期医院获得性肺炎，发病率为23.17%，Logistic回归多因素分析发现血清白蛋白<30g/l，血钠<130mmol/l为并发医院内肺部感染的独立危险因素。共分离出病原菌40株，其中最常见的是革兰阴性菌（31株，77.5%）结论：低蛋白血症、低钠血症为颈髓损伤患者围手术期医院获得性肺炎的重要危险因素，病原菌以革兰阴性菌为主。临床工作中对上述危险因素进行必要的干预有重要意义。
关键词：颈髓损伤；医院获得性肺炎；多因素分析
颈髓损伤是脊柱外科临床常见的疾病，伤后患者在围手术期易并发医院获得性肺炎，使得住院时间延长，增加医疗费用及增加患者病死率。本文研究脊髓损伤患者围手术期并发医院获得性肺炎的相关因素和细菌分离情况，为临床治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料收集本院自2008年1月--2014年10月82例颈髓损伤并行手术治疗患者的临床资料。其中男性51例，女性31例。年龄23--76岁，平均46.3岁。高处坠落伤40例，交通事故28例，重物砸伤7例，其他7例。
1.2 研究方法 所有患者按照有无并发医院获得性肺部感染分为感染组和未感染组。记录两组患者的年龄、性别、是否吸氧、是否行气管切开、糖皮质激素使用量、血清白蛋白、血钠、失血量、手术入路等因素。同时记录患者心率、呼吸频率、肺部体征及胸部正侧位片。医院获得性肺部感染诊断标准参照美国胸科学会与感染病学会2005年联合发布的《医院获得性肺炎治疗指南》所提出的诊断标准[1]。
1.3 统计学处理 根据上述考查因素，收集整理颈髓损伤患者资料，将统计数据分类列表，采用Logistic回归模型确定与医院获得性肺部感染有关的影响因素。采用SPSS18.0统计软件对以上数据进行统计学处理。
2 结果
2.1 相关危险因素分析 本组19例（23.17%）患者发生围手术期医院内获得性肺炎。经统计学软件处理，Logistic回归模型确定与颈髓损伤患者围手术期医院获得性肺炎的相关因素如表1。进入模型的检验水准设为0.01，从模型中剔除变量的水准设为0.05。最终保留在Logistic回归模型的明确影响因素有血清白蛋白含量，血钠。（表2）
2.2 病原学 发生肺部感染的19例患者共分离出病原菌40株。大部分患者分离出2株或以上的病原菌。最常见的是革兰阴性菌，共31株，占77.5%。其次是革兰阳性菌和真菌。较常见的病原菌是鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌及真菌。
讨论
颈髓损伤可导致支配呼吸肌膈神经传导障碍，引起呼吸肌麻痹，造成呼吸困难及咳嗽发射减弱，咳痰无力，痰液不易咳出并定植于口腔内，同时吞咽反射减弱易发生误吸及胃内容物返流，从而导致肺部感染[2]。颈髓损伤患者医院内获得性肺炎发生率为36%--83%[3]。本研究分析表明，患者出现低蛋白血症及低钠血症为引起肺部感染的独立危险因素。低蛋白血症患者机体免疫能力低下，血管内有效渗透压减低，引起肺间质水肿，使得肺泡萎缩塌陷及渗出，造成通气/血流比例下降及低氧血症。细菌易于在肺间质水肿情况下定植并繁殖，机体对细菌的防御能力下降从而引起肺部感染的发生。同时低蛋白血症引起漏出也增多，易引起胸腔积液，也是造成肺部感染的原因[4]。治疗过程中应及时纠正低蛋白血症及水电解质紊乱，改善患者内环境，减少医院获得性肺炎的发生几率。
吸烟可以引起慢性支气管炎，使得气道粘液分泌增多，损伤气道上皮细胞及肺实质。长时间吸烟患者肺呼吸储备能力下降，颈髓损伤后，排痰无力，长时间卧床，使得肺部感染几率大大增加。本项研究中吸烟未能进入医院获得性肺炎的独立危险因素多因素回归模型，可能与样本例数不够大有关。
颈3、4、5神经发出膈神经并支配膈肌，颈髓损伤患者因膈神经功能受损而导致膈肌麻痹甚至瘫痪，从而导致肺潮气量减少，肺有效容量下降。因此，对于颈5水平以上并ASIA A级的颈髓损伤患者，其呼吸道管理的主要策略仍是气管插管、机械通气及气管切开[5]。肺部并发症的类型随受伤节段而有所不同，高位损伤（C1-4）多发展为肺炎，而低位损伤主要为肺不张[6]。颈7以下的损伤，肋间肌功能虽然丧失，但膈肌功能完整，通过膈肌的代偿功能可以获得足够的肺通气，多数不需要行气管切开术。气管切开可改善呼吸功能，减少气道抵抗，易于深部气道分泌物的吸引，清洁气道等优点，可明显减少机械通气时间，缩短ICU住院时间，在一定程度上可减少肺部感染并发症的发生。
病原菌检查可提高肺部感染的准确性，并且根据细菌培养及药敏实验结果规范使用抗生素，可以有效的治疗肺炎。本研究中最常见的是革兰阴性菌，共31株，占77.5%。其次是革兰阳性菌和真菌。较常见的病原菌是鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌及真菌。病原菌标本的采集菌来自痰培养。
颈髓损伤患者围手术期出现医院内获得性肺炎，是多种因素作用的结果，临床医疗工作中应提高对危险因素的认知，提高水平与质量，有利于避免肺炎的发生，减少患者痛苦，提高医护质量。
参考文献：
[1] Hospital acquired pneumonia guideline committee of the American thoracic society and infectious diseases society of America. Guidelines for the management of adults with hospital acquired，ventilator-associated，and health care-associated pneumonia [S].Am J Respire Crit Care Med，2005，171：388-416.
[2] Xie D S.Lai R P.Liu L.et al. Ventilator-associated pneumonia in intensive care unites in Hubei Province，China：a multiccenter prospective cohort survey [J]. J Hosp Infect，2011，78（4）：284-288.
[3] Berlly M，Shem K. Respiratory management during the first five days after spinal cord injury[J]. J Spinal Cord Med.2007，30（4）：309-318.
[4] 古正涛，戴建强，王建华等，经口寰枢椎复位钢板术后医院获得性肺炎的相关因素分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（11）：2206-2208.
[5] S Berbey，P Bragge，C Granger et al. The acute respiratory management of cervical spinal cord injury in the first 6 weeks after injury：a systematic review[J]. Spinal cord 2011，49：17-29.
[6] Jackson A，Groomes T. Incidence of respiratory complications following spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1994；75：270-275.
论文作者:梁慕华,蒋劲松,周树权,覃开兵,陈雪飞
论文发表刊物:《健康世界》2015年14期供稿
论文发表时间:2015/11/19
标签：患者论文; 损伤论文; 肺部论文; 因素论文; 病原菌论文; 医院论文; 性肺炎论文; 《健康世界》2015年14期供稿论文;