南方医科大学南方医院 广东广州 510515
【摘要】 目的 对1例吞咽苦难患者行经皮内镜下胃造瘘术（PEG）的观察和护理，总结PEG在脑卒中患者中的应用和护理体会。方法 回顾性分析本科室1例重症合并吞咽困难患者行PEG并与肠内营养的病例，总结术后观察要点及并发症的护理措施。结果 患者1次置管成功，无置管相关并发症发生。结论 PEG操作简单且安全性高，术后护理对防止并发症尤为重要。
【关键词】脑卒中；PEG/经皮内镜下胃造瘘术；护理
临床上合并吞咽困难患者病程长、并发症多，合理的营养支持治疗是保障患者生命和康复的基础。鼻胃管在临床肠内管饲营养中应用最为普遍，但鼻胃管适用于只是短期内需要管饲的患者[1]，长期使用期感染等并发症多。经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG) 是一种通过胃镜介导放置胃造瘘管，且无需外科手术及全身麻醉的技术[2]。因其简便易行，并发症少，近年来有替代长期鼻胃管留置的趋势。但是，尽管PEG技术安全、并发症少；增加患者舒适度，减少口鼻损伤、肺部感染等优点[3]。但是一旦发生严重并发症病，PEG死亡率也高达26%[4]，因此, PEG术后严格的护理是该技术成功的重要条件，现将我院收治吞咽功能障碍行PEG患者1例的护理体会报告如下：
1 资料与方法
1.1病情介绍：患者，女性，78岁，因不明原因发热，感染性发热可能性大，冠心病、急性非St段抬高性心肌梗死，阵发性快速性心房纤颤，心功能不全、高血压病，2型糖尿病、糖尿病神经病性膀胱炎，尿失禁与尿潴留并存，病程长达8月，查神志清楚、懒言少语，因患者自身不愿或无力进食，少量饮水偶有呛咳，为保证患者的营养供给予留置胃管，每月更换一次，共更换胃管5次，靠经胃管泵注瑞代营养液及自制米糊，患者为老年病人，留置胃管时间长达5月，食管长期受到异物刺激，会厌软骨受到影响，更加剧了吞咽困难，饮水呛咳，行洼田饮水试验阳性，后期出现胃食管返流、咳嗽、咳痰，外观亦受到影响，使患者的心理、生理、病情均受到一定影响，根据患者的一般情况，完全符合胃造瘘的标准，经与患者及患者家属沟通，同意实施经皮内镜下胃造瘘术。
1.2 手术方法 采用经典的拖出法[5]。患者行心电血压血氧监测，给予吸氧和维持静脉通道等处置。术前给予丙泊酚镇静，患者平卧，头偏向左侧，常规置入胃镜，并对食管、胃和十二指肠行常规检查。选择内镜在左中上腹壁最明显的透光点作为造瘘位置，并在此处轻压腹壁，再次确认造瘘位置。腹壁常规消毒铺巾，对造瘘点逐层麻醉，切开腹壁皮肤约0.5cm，直视下将套管针垂直腹壁穿入胃内，拔出针芯，置入导丝，将导丝连同内镜一起退出口腔。把导丝连接于造瘘管上，牵引腹壁端导丝，将造瘘管经腹壁拉出。再次进胃镜入胃观察，调整并固定造瘘管，连接好调节开关和输注接头。
1.3 肠内营养方法 PEG术后禁食12h，12h后通过造瘘管管饲流质，管饲量及管饲频率与造瘘前相同，营养目标量为30—35kcal／kg·d。
2 护理
2.1术前护理：常规检查血常规、凝血机制、肝功能、心电图等，停用抗凝药物一周，雾化吸入2/日，术前清洁手术区皮肤，评估患者病情，对患者进行心理护理，缓解紧张、焦虑的情绪，术前晚拔除胃管，禁食8小时，予留置静脉留置针，定时监测血糖，及时发现并预防低血糖的发生。视血压情况遵医嘱口服降压药，晨起清洁面部及口腔。
2.2术中护理：术中护理监测生命体征，吸氧，保持气道通畅，随时清除口腔内的分泌物，密切观察病情变化。
2.3术后护理：术后护理予心电、呼吸、血压、氧饱和度监护，低流量吸氧，麻醉清醒后予平卧位、抬高床头，安慰患者，告知手术成功，询问有无腹痛、胸闷不适，观察造瘘部位有无渗血、渗液，妥善固定造瘘管，勿牵拉。遵医嘱应用抗酸药物，术后6小时后予经胃造瘘管注入瑞代营养液，注入前护士应洗手，回抽造瘘管，确定无出血，协助患者取平卧位、抬高床头60度，予无菌注射器抽取温开水冲洗管道后，缓慢注入瑞代营养液50ml，保持卧位30-60分钟防止误吸，1小时内勿翻身。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆询问患者有无不适并监测血糖的情况，血糖偏低时及时报告医生处理，遵医嘱静脉输入5-10%葡萄糖注射液防止发生低血糖。患者未诉腹痛、腹胀不适后，间隔2小时予再次胃造瘘管注入营养液100ml，逐渐加量至200ml。第二日询问患者有无不适，回抽胃造瘘管确定无胃潴留后予瑞代营养液1000ml由营养泵控制速度以70ml/h缓慢经胃造瘘管注入，监测生命体征及血糖情况，24小时内加注米糊7次，间隔3-4h，每次90ml。每次加注米糊前应监测患者的血糖情况，及时与营养师沟通，避免低血糖或血糖过高，根据体重及营养状况合理安排食物的种类，既满足身体所需又能控制好血糖，营养米糊应现做现用，质地均匀，避免块状或大颗粒状，以免堵塞胃造瘘管，注入温度为39-41度，每次注入完毕均用温开水20-30ml彻底冲洗造瘘管到，避免米糊或营养液附着在造瘘管管壁。管饲前回抽造瘘管，确定无胃潴留后方可进行管饲。若胃内残余量达100ml应适当延长管饲的隔间时间，一天的总注入量为1500-2000ml，口服药物需碾碎后兑温开水水充分溶解后注入，定期监测血生化、肝功能，开始每周2次，以后可每周一次。
2.4造瘘口护理：导管是通过内垫和外垫固定的，定时检查胃造瘘口的情况，每次换药前应观察导管固定处的刻度，防止移位和扭折，第一周至第2周每天换药1次，同时观察伤口有无出血、红肿、分泌物等，观察置管长度。病人有无剧烈疼痛，先用无菌生理盐水清洁造瘘管底座及周围皮肤，待干后用安儿碘消毒皮肤两遍，用2层Y型纱布妥善固定，下面一层口朝下，上面一层口朝上。将胃造瘘管中部使用3M胶布用高举平台法固定在前胸皮肤上，使管道与造瘘口处形成一个弧度，避免因更换体位直接牵拉胃造瘘管。术后一月伤口无红肿、渗液、分泌物后，可每周换药2次，用无菌生理盐水清洁待干后用安尔碘常规消毒2遍，再用无菌生理盐水清洁，减少安尔碘对皮肤的刺激，待干后喷皮肤保护粉，再喷涂两次3M液体辅料后将泡沫敷料用无菌剪剪一Y型豁口（气管切开纱布的形式），正中剪成圆形，大小正好可以卡住胃造瘘管，使造瘘口位于泡沫敷料正中，妥善固定，在泡沫辅料上重新覆盖Y型无菌纱布，用纸胶布粘帖好。上衣的扣子应避开胃造瘘口的位置，可以使用布带替代扣子。固定时不能过松或过紧，固定过紧，会引起疼痛易造成胃壁腹壁缺血坏死，导致内垫综合征，过松，营养液因胃内压增大时反溢于皮肤，长期的刺激皮肤易引起感染糜烂不愈及窦道形成，对于躁动、不清醒的病人，应加强病人及家属的宣教，必要时约束双手，防止拔管。协助翻身时动作轻柔，将胃造瘘管放置合适的位置。
3 结果
患者1次置管成功，在术中出现短暂血氧氧饱和度降低（75-90%），心率增快(98～118/min)，予吸氧、吸痰后恢复。术后患者未发生置管相关并发症。
4 小结
PEG是一种通过胃镜介导放置胃造瘘管，且无需外科手术及全身麻醉的技术[5]。该技术作为一种肠内营养的重要手段，与肠外营养相比更安全、简便、经济、符合生理，并且可以有效防治肠源性感染和维持肠道功能等[6]。与传统胃管鼻饲相比，避免了留置普通胃管更换导管的痛苦，患者的吞咽功能亦得到了一定程度的恢复，完全清醒的情况下，吞咽米糊无呛咳，每日配合行吞咽电刺激治疗后1月，洼田饮水试验阴性，因不经鼻腔留置胃管，患者的呼吸功能亦得到改善，由之前的持续低流量吸氧试行间断吸氧，患者的血氧饱和饱均在95%以上。拔除胃管后鼻腔及食管无异物刺激，咳嗽、咳痰较前明显好转。
PEG术后需要留置较长时间，护理工作更显重要，应避免鼻饲过长造成的鼻腔咽喉糜烂、出血或因误吸而引发肺部感染等诸多缺点，减轻患者痛苦[7-8]，因此科学规范化的护理，可显著降低并发症的发生率，提高临床疗效。通过对我院行PEG的患者手术前后的护理, 使我们体会到术前良好的护理和充分准备、术中的准确配合、术后严格的饮食管理及造瘘管的护理是PEG成功的重要条件。
参考文献：
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论文作者:胡朝
论文发表刊物:《健康前沿》2016年2月
论文发表时间:2016/6/8
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