杨连祥 刘洪峰 张福楠 张磊 王立军 叶红飞
（河北省玉田县医院外一科 河北玉田 064100）
【摘要】目的：探讨运用损伤控制外科理论，以腹腔镜微创手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的疗效。方法：选取我院普外科收治的75例26例行腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术、24例开腹行修补手术，25例行胃大部分切除术的临床资料进行回顾性对比分析，比较三组的手术时间、出血量、术后胃肠道功能恢复时间、住院时间等方面，以及术后并发症（切口感染、腹腔脓肿、吻合口瘘、肠梗阻或重要脏器功能障碍等）。结果：腹腔镜组从手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、排气时间、住院时间，以及术后切口感染、腹腔脓肿、吻合口瘘或狭窄、肠梗阻及重要脏器功能障碍等方面比较均优于开腹组，差异有统计学意义(P＜0.01)。结论：腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔效果理想，较传统开腹手术创伤小、术后并发症少、愈合快，值得临床推广应用。
【关键词】腹腔镜；胃十二指肠溃疡穿孔；损伤控制外科；微创外科；修补术
【中图分类号】R571 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）23-0110-03
胃十二指肠溃疡是外科的常见病，穿孔是胃十二指肠溃疡的严重并发症之一，胃十二指肠溃疡穿孔可发生于任何年龄，但以中老年人居多，主要表现为弥漫性腹膜炎，严重者可出现全身炎症反应综合征及感染性休克，其发病急骤，病程凶险，处理不当可出现严重并发症，甚至患者死亡。及时采取合理的手术治疗是降低患者病死率的关键。既往治疗胃十二指肠溃疡穿孔的手术方式多采用胃大部切除术，而随着近年来新的抗溃疡病药物的不断涌现，以及腹腔镜微创外科的发展，更多的学者倾向于采用单纯的穿孔修补术[1]。
随着腹腔镜微创外科，以及20世纪80年代损伤控制外科理论的发展，将两者结合运用到胃十二指肠溃疡穿孔治疗中，回顾分析我院普外科收治的75例胃十二指肠溃疡穿孔病例，采用损伤控制外科理论，以微创手术治疗为手段，对比分析腹腔镜穿孔修补术、开腹穿孔修补术及胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床疗效，并进一步探讨腹腔镜在胃十二指肠溃疡穿孔修补手术中的应用价值。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院普外科2006年至2012年6年间收治的72例胃十二指肠溃疡穿孔病例，其中男52例，女23例，年龄35～76岁，平均（57.59±10.50）岁，既往有消化性溃疡病史28例，其中有胃出血病史者5例，有长期或近期颈、腰腿痛或四肢关节疼痛而反复服用非甾体类药物或强的松等药物20例，穿孔直径≤0.5cm有42例，＞0.5cm而≤1cm有25例，＞1cm有8例，平均6.5mm；穿孔时间1-24h，平均5.8h。根据病情及治疗方法不同将患者分为腹腔镜修补组、开腹修补术组及胃大部切组。腹腔镜修补组合并糖尿病7例，慢性阻塞性肺部及肺炎5例,高血压病9例，冠心病6例，感染性休克9例。其中胃穿孔6例，十二指肠球部穿孔20例。开腹修补组合并糖尿病2例，慢性阻塞性肺部及肺炎6例,高血压病9例，冠心病2例，感染性休克1例。胃大切组合并慢性阻塞性肺部及肺炎1例,高血压病8例，冠心病2例，无感染性休克病例。胃溃疡排除癌性穿孔。三组患者性别、年龄、所涉及溃疡病病种、发病时间经统计学分析均无统计学差异。而26例行腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术患者多病情较重或合并慢性疾病或感染中毒性休克，运用损伤控制外科理论，在积极抗感染，纠正基础疾病及休克的基础上，行腹腔镜手术治疗。患者基本情况统计见附表1。
表 1 病人一般资料的比较
GU:胃溃疡；DU:十二指肠溃疡
1.2 手术方式
1.2.1腹腔镜组手术方法
采用全身麻醉，脐上缘穿刺建立人工气腹，置入腹腔镜探查，吸尽渗液，显露穿孔部位，检查穿孔大小、周围组织炎症水肿程度、有无癌变可能、胃腔内食物含量等。沿胃十二指肠道穿孔纵轴方向于用3-0微乔间断缝合修补穿孔，游离大网膜，将带蒂大网膜袢向上覆盖穿孔修补处固定。彻底冲洗腹腔，于修补处及盆腔各放置腹腔引流管。
1.2.2开腹修补组手术方法
取上腹部正中或旁正中切口，探查腹腔，明确穿孔位置。吸出腹腔内液体，清除食物残渣。检查穿孔大小、周围组织炎症水肿程度、有无癌变可能、胃腔内食物含量等。清除过程中将穿孔于周围组织用纱布隔开，避免腹腔进一步污染。沿胃肠道纵轴方向全层缝合３针关闭穿孔，并以大网膜加强覆盖固定。彻底冲洗腹腔并洗净冲洗液，于修补处及盆腔各置腹腔引流管。清点纱布器械无误后，逐层关腹。
1.2.3胃大部切除术组
采用胃大部切除术，硬膜外麻醉或全身麻醉，右上腹腹直肌或正中切口入腹，行包括溃疡在内的胃大部切除术，行胃十二指肠吻合( 毕Ⅰ式) 或胃空肠吻合( 毕Ⅱ式) 。彻底冲洗腹腔并洗净冲洗液，于吻合处及盆腔各置腹腔引流管。清点纱布器械无误后，逐层关腹。
各组均严格记录手术时间、手术出血量、疼痛评分、排气时间、住院时间，以及术后并发症（切口感染、腹腔脓肿、吻合口瘘或狭窄、肠梗阻或重要脏器功能障碍等）等指标。疼痛评分采用视觉模糊评分（VAS）。
1.3术后处理
所有患者均常规给予胃肠减压、质子泵抑制剂、抗感染、补液、营养支持等治疗。单纯穿孔修补术组患者术后2周开始行抗溃疡药物正规治疗，对于幽门螺杆菌阳性的患者行抗幽门螺杆菌治疗。
2.统计学处理
数据采用SPSS 13.0处理，计量资料以均数±标准差(x-±s) 表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
3.结果
3.1 三组患者手术时间、术中出血量、术后感染率、肛门排气时间及住院时间比较,结果见表 1。腹腔镜组在手术时间、术中出血量、疼痛评分、排气时间和住院时间显著短于开腹修补组及胃大切组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。
表2 三组患者手术时间、术中出血量、疼痛评分、排气时间及住院时间比较
注：▲χ2=5.857 P=0.048。
4.讨论
胃十二指肠溃疡穿孔是消化性溃疡的主要并发症，见于任何年龄，以中老年多见。手术是治疗溃疡穿孔的主要手段之一，主要有胃大部切除术、单纯穿孔修补术和壁细胞迷走神经切断术等。胃大部切除术治疗溃疡的基本原理在于切除产生胃蛋白酶的胃窦、不同量的胃体和壁细胞群，减少胃酸分泌。由于切除了60%～70%的远端胃，虽可治愈溃疡，但也带来了许多术后并发症，如小胃综合征、低胃酸、贫血、体质量减轻、消化及营养吸收障碍、碱性反流性胃炎等，尤其是术后远期残胃癌发生率高达 3%～5%[2]。近年研究表明，对于危重、高龄及并发内科疾病的患者，在急诊情况下行胃大部切除术明显增加了术后并发症和病死率，因此，胃大部切除术并不是治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的理想手术方式[3]。
随着腹腔镜微创外科的发展及损伤控制性外科的临床应用，现代外科对严重外科患者救治的新理念是以患者生存为目的，提高生活质量为前提。改变以前复杂，完整手术方案，通过评估患者的全身情况、病损范围、后续治疗等条件，而采取简单、快捷、有效的操作控制病情，防止病情进一步恶化，为后续治疗创造条件[4-5]。损伤控制理念改变传统的行一次手术确切治疗的概念，注重阶段性的生命救护和控制患者的生理机能，促进患者机体自我修复功能恢复，取得了非常显著的临床效果。对胃肠外科手术急症、重症患者采用损伤控制理念进行手术，能够显著改善治疗效果，促进术后康复[6]。
26例行腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术患者多病情较重或合并慢性疾病或感染中毒性休克，运用损伤控制外科理论，在积极抗感染，纠正基础疾病及休克的基础上，行腹腔镜穿孔修补手术治疗。结果显示腹腔镜修补组较开腹修补及胃大切治疗的患者在术中手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、术后排气时间、住院时间等都显著地优于单纯穿孔修补及胃大部分切除术治疗的患者。腹腔镜修补组患者的并发症率为7.6%，较穿孔修补组的25%及胃大切组患者为32%显著降低，说明腹腔镜穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡疗效更显著，能有效地终止胃肠内容物继续外漏，并且能彻底清除腹腔内污染物及渗出液，尤其是对于穿孔时间长、机体状况较差、污染严重，且伴有严重的心肺功能不全、心脑血管疾病的患者，行穿孔修补术的安全性和疗效均会大大增加。分析原因主要有：(1) 腹腔镜手术减少或避免了开放手术时腹壁大切口的创伤，从而削弱组织解剖生理的愈合条件，以及切口各层组织直接受腹腔内脓性液浸泡污染导致切口感染甚至裂开的可能。(2) 相对封闭状态下的手术环境杜绝了腹腔内脏器的暴露，基本隔绝了空气的接触[7]。李恒平[8]等总结腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术，比传统手术有以下优点: (1)手术视野大，可吸出膈下、盆腔的积液，防止发生感染；(2)操作简单，安全可靠；(3)患者创伤小，康复快，住院时间短；(4)因操作轻柔，带有滑石粉的手套不进入腹腔，因而能最大限度地避免腹腔粘连等并发症的发生。虽然此术式对溃疡未作治疗，术后溃疡复发是其最大缺点。但由于新型 H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和抗幽门螺杆菌药物的应用，极大地弥补了这一缺点，在不改变脏器的生理结构，加用药物治疗使溃疡愈合，从而避免了彻底性手术及术后并发症，同时又不影响患者的生存质量和劳动能力[9]。陆深泉等[10]认为腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术后，应继续强化抗溃疡及抗Hp药物治疗，并胃镜随访直至溃疡愈合。
运用损伤控制外科理论，实施微创化治疗原则治疗胃十二指肠溃疡穿孔病人，尤其是对于机体状况相对较差、污染严重，且伴有严重的心肺功能不全、心脑血管疾病的患者，行腹腔镜穿孔修补术的安全性和疗效均会大大增加，减少手术操作所带来的创伤，使病人安全度过危险期，提高胃十二指肠溃疡穿孔危重病人的救治成功率，符合目前微创治疗原则及损伤控制外科理论。
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论文作者:杨连祥,刘洪峰,张福楠, 张磊,王立军,叶红飞
论文发表刊物:《心理医生》2015年23期
论文发表时间:2016/6/20
标签：溃疡论文; 外科论文; 手术论文; 腹腔镜论文; 患者论文; 术后论文; 腹腔论文; 《心理医生》2015年23期论文;