盐城市第一人民医院广济分院 江苏盐城 224000
摘要：目的：通过对60例腕骨骨折和（或）腕骨脱位患者的X线影像分析，以进一步掌握腕骨骨折和（或）腕骨脱位的影像诊断要点。方法：随机抽取我科2015年1月-12月60例腕骨骨折和（或）腕骨脱位患者为研究对象，对其诊疗前后腕部X线平片进行比对，并结合相关文献进行分析。结果：本组患者中，单纯腕骨骨折34例，占56.67%。月骨脱位12例，占20%，月骨周围脱位（头状骨背侧脱位）11例，占18.33%，舟状骨骨折合并月状骨脱位6例，占10%。结论：X线平片是诊断腕骨骨折最基本、最有效的诊断方法，腕骨脱位以头、月关节最为常见，掌握腕关节的解剖关系及结构，理解头月关节结构的解剖意义，对准确诊断分析腕骨脱位及骨折有实际意义。
关键词：腕骨骨折；腕骨脱位；X线影像诊断
[Abstract]Objective：60 patients with wrist fractures and（or）in patients with carpal dislocation of X-ray image analysis，in order to further understand the imaging diagnosis of Carpal wrist fracture and（or）dislocation.Methods：The randomly selected subjects in January 2015 - December，60 cases of carpal fractures and（or）Carpal dislocation patients in this study，were compared before and after treatment of their wrist X-ray，and related literature analysis.Results：The group of patients mere wrist fractures in 34 cases，accounting for 56.67%.Lunate dislocation of 12 cases（20%），peripheral lunate dislocation（head of bone dorsal dislocation）in 11 cases，accounting for 18.33%，scaphoid fracture combined lunate dislocation in 6 cases，accounting for 10%.Conclusion：X-ray diagnosis of carpal fractures most basic and effective diagnostic method，carpal dislocation to the head，on the most common joint track the anatomical structure of the relationship and the wrist，to understand the anatomy of the first month joint structures for accurate diagnosis Carpal dislocation and fracture analysis of practical significance.
[Key words]wrist fracture；carpal dislocation；X-ray Diagnostic Imaging
在四肢骨关节损伤中，腕骨骨折和（或）腕骨脱位比较常见，对一些明显异常影像改变，诊断不难，但对于一些细微损伤或者对损伤认知不足的，时有漏诊或误诊的现象，给患者的治疗及预后带来一定麻烦，也可造成医疗事故。因此，加强对腕骨骨折和（或）腕骨脱位的X线影像再认识非常必要。本文收集60例腕骨骨折和（或）腕骨脱位患者X线影像资料，进行回顾性分析。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组60例患者，男性39例，女性31例，年龄在15-76岁之间，平均年龄（35.5±2.3）岁，所有患者均有明确外伤史，其中左腕损伤25例，右腕损伤35例。致伤原因：滑倒、跌伤或扭伤25例，汽车、摩托车伤15例，重物砸伤6例，高处坠落伤14例。临床主要症状：腕部关节肿胀，疼痛，脱位患者有关节“错动”感，活动障碍等症状。所有患者均48h内进行X线拍片检查并证实为腕骨骨折和（或）脱位。
1.2 检查设备 新东方1000C型 医用X线摄影系统，高频数字摄影FPD-DR系统。
1.3 检查方法 全部病例均拍摄腕关节正侧位（Philips Diagital Diagnost ‘eleva’），部分拍摄舟状骨正位（尺偏位）或腕关节斜位，均于3-6月内复查。收集60例全部X线资料，回顾性观察分析腕骨骨折位置，腕骨脱位的位置及类型。
2 结果
本组患者中，单纯腕骨骨折34例，占56.67%。月骨脱位12例，占20%，月骨周围脱位（头状骨背侧脱位）11例，占18.33%，舟状骨骨折合并月状骨脱位6例，占10%。
3 讨论
腕骨及各关节是人体较为复查的关节，腕骨形态各异，腕骨间关节分三部分[1]：（1）近侧列的腕骨关节：舟骨、月骨及三角骨之间关节，三者间借背侧韧带，掌侧韧带及骨间韧带连为一整体与桡骨远端形成的关节即桡腕关节，同时，还包括特殊的豌豆骨三角骨关节；（2）远侧列的腕骨关节：大多角骨、小多角骨，头状骨及钩骨借背侧韧带、掌侧韧带及骨间韧带相连结。（3）中腕关节：最为复杂，由舟骨、月骨、三角骨与大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨间的关节，其中包括内侧部及外侧部，内侧部的大部分，头状骨隆凸和钩骨与由舟骨、月骨和大部分三角骨所形成的互补的凹陷相关节，在最内侧，弯曲是相反的，形成一复合的鞍状关节，在外侧部，大多角骨和小多角骨与舟骨相关节，形成第二个复合关节，多认为是平面关节，实际也是鞍状关节[2]。
腕关节各种功能活动，以腕骨之间的活动范围最大，又以头月关节为活动中心，头骨的球形关节面与月骨的窝形关节面构成球窝关节，不论腕部以极大范围的背伸到极大范围的掌屈，从桡偏到尺偏，都是以头月关节为中心而活动的。头月关节的头部也是环桡活动的枢纽。头月关节活动范围大，关节囊韧带松驰，月骨的窝形关节面非常浅，关节不稳为其弱点，其上下两侧均为关节软骨面，仅在月骨前后有韧带附着，因此头月关节极易因外伤而发生脱位。相反，近侧和远侧列腕骨关节以及中腕其它关节之间韧带固定广泛、牢固，关节相对稳定、坚强，因此关节活动范围较小。桡骨远端关节面凹陷有两个浅窝容纳舟骨和月骨的凸形关节面，桡骨远端前、背缘和桡骨茎突作为骨性关节盂唇，加固腕关节的稳定性，可防止舟、月骨发生脱位，以上更为突出头月关节的特点[3]。
月骨脱位是指月骨本身脱离与桡骨和其他腕骨的正常毗邻关系而移位（如图1）；而月骨周围脱位则是指月骨和桡骨的关系正常周围其他腕骨离位；舟骨、月骨周围脱位，是指舟骨骨折，其骨折近端和月骨与桡骨之间的关系正常，其远端及其他腕骨发生脱位[4]。
月骨脱位在临床中骨关节脱位较少见，易漏诊造成腕关节功能障碍而给患者带来痛苦。月状骨形状特殊，掌侧宽背侧窄，故一般脱位移向掌侧。月骨近端与桡骨形成关节，远端与头状骨、一小部分钩骨形成关节，桡侧与舟骨、尺骨与三角骨形成关节。月骨四周均为软骨面覆盖，其血运完全来自掌背侧韧带。根据月骨掌侧脱位旋转的角度可大致估计月骨血运的丢失情况月状骨形状特殊，掌侧宽背侧窄。近端与桡骨形成关节，远端与头状骨、一小部分钩骨形成关节，桡侧与舟骨、尺骨与三角骨形成关节。脱位后完全移向掌侧，月状骨的血运，来自前韧带和后韧带。
腕骨中以月骨最易脱位。在月骨前后桡月前、后韧带，血管通过韧带进入月骨。月骨凸面与桡骨下面构成关节。其凹面与头骨相接触。月骨的前面相当于腕管，为屈指肌腱和正中神经的通道。
月骨周围脱位线正位片可见腕骨弧线中断头状骨与月骨桡骨与舟骨投影重叠加重，腕中关节间隙消失，舟月骨间关节间隙变宽（如图2），月骨周围腕骨及桡尺骨远端可有骨折（如图3），X线侧位片可见舟骨掌屈加大，纵轴与桡骨纵轴近乎垂直，近极位于桡骨远端关节面背侧缘或掌侧缘上，月骨与桡骨远端关系正常，桡月关节间隙无明显异常，其余腕骨向背侧或掌侧脱位其中，头状骨最突出。头由月骨远侧凹面内脱出，位于月骨背侧或掌侧月骨周围腕骨如有骨折。其远侧段多脱向背侧或掌侧，而近侧段仍滞留在原位与月骨保持正常关系。
主动或被动活动腕关节，有时可闻及骨擦音。闭合复位失败者月骨周围背侧脱位有时可转变成月骨掌侧脱位，即复位前为月骨周围背侧脱位，复位失败后变为月骨掌侧脱位，或是两者并存月骨周围背侧脱位不但未矫正，月骨反而掌屈加大，桡月关节背侧间隙增宽，呈现月骨掌侧脱位。系复位过于粗暴桡腕背侧韧带撕裂所致。
月骨脱位X线正位片可见月骨轮廓，由梯形变为三角形。周围关节间隙不平行或宽窄不等，侧位见月骨掌侧脱位轻者，月骨仍位于桡骨远端凹面内，掌屈过度，桡月关节背侧间隙变宽，头状骨与月骨背侧面相对重者，月骨掌屈大于90°进入腕管内与桡骨远端、头状骨完全分离[5]。月骨周围脱位与月骨脱位X线片影像虽然显著，但漏诊率至今仍居高不下。恐怕与X线侧位片骨影相互重叠，单一腕骨轮廓难于分辨有关。诊断困难者可做CT检查。本组月骨脱位12例，占20%，月骨周围脱位（头状骨背侧脱位）11例，占18.33%。
月骨也可发生无菌坏死，其主要原因为慢性或急性损伤，在X线检查初期无阳性发现。数周至数月后，月骨密度增加，在其中央逐渐出现圆形或卵圆形的透光区。随后发生不规则碎裂状。月骨的纵径缩短，前后径增大。在后期可见月骨近侧端边缘不规则，断裂甚至消失。关节间隙增大，邻近诸骨骨质稀疏。晚期可见骨关节炎的变化[6，7]。所以，在诊断、鉴别诊断的过程中，我们应加大对患者随访，定期摄片对照。以积极洞悉月骨形态、密度的变化，为临床提供有效信息。
腕舟骨是近排腕骨中最桡侧的一块，由于其独特的解剖形态和生物力学特点，使其成为各腕骨中骨折发病率最高的一个。舟骨的不规则形态也使其骨折线在普通X线平片中容易被遮挡而造成漏诊，加之其比较独特的血供系统，使其近极骨折后近端折块的坏死率和骨折不愈合率都较高，所以，我们在摄片时，如果怀疑舟骨骨折时应加摄腕部尺偏位，以重点显示舟骨的形态。只要在任何一个体位的X线片上明确看到骨皮质或骨小梁影中断，即可确立诊断（如图4）。如果急性期的X线平片未见骨折影，可进一步行CT检查以确诊。在条件有限的地方，也可先行腕关节石膏固定2周左右，再复查多体位的X线平片，此时由于骨折部位的骨质吸收会使骨折线更加明显。本组舟状骨骨折合并月状骨脱位6例，占10%。
图4：舟骨腰部骨折
参考文献：
[1]徐毅.腕骨骨折的影像学诊断和治疗[J].医学信息（下旬刊），2010，23（11）：107.
[2]Stanbury Spencer J，Elfar John C.Perilunate dislocation and perilunate fracture-dislocation.The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons.2011.
[3]于宝江，曹立福，骈文婷，等.腕骨脱位的X线平片及40层螺旋CT诊断比较[J].国际医学放射学杂志.2012，6（03）：24-25.
[4]王飞.50例腕关节骨折的X线影像分析[J].中国医药指南，2012，10（16）：214-215.
[5]李明球，陈兴明，方挺松，等.腕骨脱位或骨折并脱位的影像分析[J].CT理论与应用研究，2015，12（4）：99-107.
[6]李永平.临床X线检查常见部位骨折漏诊的原因分析[J].世界最新医学，2015，10（70）：110.
[7]孙宏勋.X线透视结合切线位点片诊断腕骨舟骨骨折的符合率[J].西南国防医药，2015，12（1）：25-27.
论文作者:朱元元
论文发表刊物:《健康世界》2016年2期供稿
论文发表时间:2016/4/12
标签：腕骨论文; 关节论文; 桡骨论文; 韧带论文; 远端论文; 患者论文; 影像论文; 《健康世界》2016年2期供稿论文;