（中山大学附属第三医院粤东医院 514700）
摘要：目的 比较增强多层螺旋CT（MDCT）和普美显（Gd-EOB-DTPA）增强MRI对肝癌射频消融（RFA）治疗后疗效评价的价值。方法 选取于我院行RFA治疗的34例原发性肝癌患者，共42个病灶。所有患者均行增强MDCT和普美显增强MRI复查，图像由2位放射科医生进行分析，评价肿瘤有无残存或复发。结果 RFA术后1个月，42个病灶中32个病灶完全消融，10个病灶有肿瘤残存，并有6个新发病灶。增强MDCT发现34个完全消融病灶，8个肿瘤残存病灶，2个新发病灶。普美显增强MRI发现31个完全消融病灶，11个肿瘤残存病灶，6个新发病灶。普美显增强MRI图像显示RFA术后肿瘤残存的敏感性和准确性均高于增强MDCT，差异有统计学意义（均P<0.05），而两者的特异性之间比较并无统计学意义（P=0.606）。普美显增强MRI对RFA术后新发病灶的发现率高于增强MDCT，但差异亦无统计学意义（P=0.066）。结论 普美显增强MRI在肝癌RFA治疗后肿瘤残存或者复发的准确性和检出方面均优于增强MDCT。
关键词：肝癌；射频消融；MDCT；MRI；普美显
Abstract：Objective To compare enhanced multi-detector computerized tomography（MDCT）with MRI with Gd-EOB-DTPA in assessing tumor regression after radiofrequency ablation（RFA）after hepatocellular carcinomas（HCC）.Methods 34 patients（42 HCCs）from Jau.2016 to Dec.2018 were treated with RFA and underwent enhanced MDCT and MRI with Gd-EOB-DTPA for follow up.Two radiologists reviewed these images and detection of residual or recurrent tumor were assessed.Results 32 nodules were necrotic lesions after treatment，10 showed residual diseases，and 6 new HCCs were identified.At 1 month after RFA enhanced CT has identified 34 necrotic lesions，8 residual diseases and 2 new HCCs.At MRI with Gd-EOB-DTPA instead，31 complete necrotic lesions，11 residual diseases and 6 new HCCS were identified.The sensitivity and accuracy of MRI with Gd-EOB-DTPA in detecting residual diseases were significantly higher than those of enhanced MDCT（All P<0.05）but the difference in the specificity between them was not statistical（P=0.606）.The rate of detecting new HCCs of MRI with Gd-EOB-DTPA were higher than that of enhanced MDCT，but the difference was not statistical（P=0.066）.Conclusion MRI with Gd-EOB-DTPA is superior to enhanced MDCT in diagnostic accuracy and detection rate of residual diseases or recurrent tumor after RFA.
Key words：Hepatocellular carcinoma；Radiofrequency ablation；MDCT；MRI；Gd-EOB-DTPA
手术治疗一直是原发性肝癌的首选治疗方式，但对于直径小于5 cm的肝癌，射频消融（RFA）可以达到与手术治疗同样的效果，且具有创伤小、术后恢复快等优势[1]。对于RFA治疗后疗效评价，目前并没有统一标准，多采用血清肿瘤标记物和影像学检查综合判断[2]。多层螺旋CT（MDCT）是临床上诊断和评价肝癌的常用影像学手段，但是对于肝癌RFA术后的评价仍存在一定的误诊率。普美显（Gd-EOB-DTPA）是肝脏特异性MRI造影剂，有助于分辨RFA后的坏死组织和周围炎性组织[3]。本研究探讨不同影像学检查评价RFA治疗肝癌临床疗效的价值，为临床工作提供指导。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2017年1月～2019年5月于我院行RFA治疗的34例原发性肝癌患者。纳入标准：符合原发性肝癌的诊断标准[4]；单个结节最大直径不超过5 cm或3个以内结节，最大直直径不超过3 cm[5]；术后行MDCT和MRI复查；病历资料完整。排除标准：合并其他脏器的肿瘤；病变紧贴胆囊、肝门、胃肠道、膈肌；合并门静脉癌栓、胆管癌栓、相邻脏器的侵犯；有精神障碍、吸毒、药物成瘾史。其中男23例，女11例；年龄25～64岁，平均（53.4±10.2）岁；共个42病灶，单病灶26例，双病灶8例；Child A级9例，B级25例。
所有患者均由具有15年以上工作经验的副主任医师在B超定位下行RFA治疗，治疗后1、3个月各随访1次，对于无残留或复发的患者，每隔3～6个月随访1次；对于怀疑有肿瘤残存或复发者，间隔2个月后再次复查。每次随访先行MDCT平扫+增强检查，次日再行MRI平扫+普美显增强检查。明确肿瘤残存或复发者，结合患者具体情况再选择最优治疗方案。
1.2方法
1.2.1 MDCT 采用西门子64排128层CT扫描仪，患者取平卧位，扫描范围从膈顶至脐部。球管电压120 KV，电流200 mA，层厚0.75 mm，重组层厚1.25 mm。平扫后经外周静脉高压注射碘海醇（扬子江药业集团有限公司，300 mg/ml，1.5 ml/kg）进行增强扫描，注射速率为3 ml/s。分别于注射后30 s、70 s、180 s进行动脉期、门静脉期和平衡期扫描。
1.2.2 MRI 采用GE1.5T超导型，患者取平卧位，扫描范围从膈顶至脐部。进行T1WI、T2WI及增强扫描。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆①T1WI：采用呼吸触发双相快速梯度回波序列（TFE），TR 160 ms，TE 2.35～4.87 ms，反转角70°，矩阵256×256 mm，FOV 380×380 mm，层厚5 mm；②T2WI：采用屏气多次激发自旋回波序列（MSFSE），TR 1000 ms，TE 90 ms，反转角170°，矩阵256×256 mm，FOV 380×380 mm，层厚5 mm；③增强扫描：外周静脉高压注射钆塞酸二钠注射液（德国拜耳公司，普美显，0.1 ml/kg，0.25 mmol/ml），注射速率为2 ml/s。采用3D快速梯度回波序列T1WI，TR 4.8 ms，TE 1.76 ms，反转角12°，矩阵320×320 mm，FOV 380×380 mm，层厚3 mm。分别于注射普美显后30 s、70 s、3 min、20 min进行动脉期、门静脉期、平衡期和延迟肝胆期扫描。
1.3图像分析
由2名具有7年以上工作经验的放射科医生对CT、MRI进行联合阅片，重点分析有无肿瘤的残存或复发。参考唐云强等[6]的研究，评价标准采用4分制：1分，没有肿瘤残存或者复发；2分，可能没有肿瘤残存或复发；3分，可能有肿瘤残存或复发；4分，肯定有肿瘤残存或复发。1～2分为阴性结果，3～4分为阳性结果。典型的肿瘤残存或复发的MDCT征象包括动脉期呈结节状强化，静脉期或平衡期强化消失，坏死区域三期均呈低密度；MRI征象包括动脉期呈结节状强化，静脉期或平衡期强化消失，延迟期呈低信号结节，坏死区域无强化表现。对患者进行随访，综合分析临床症状、甲胎球蛋白及影像学表现判断患者是否复发。
1.4统计学方法
采用SPSS 18.0进行统计学分析，计数资料以频数或率表示，采用χ2或Fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
RFA术后1个月，42个病灶中32个病灶完全消融，10个病灶有肿瘤残存，并有6个新发病灶。增强MDCT发现34个完全消融病灶，其中29个为真阴性，5个为假阴性；8个肿瘤残存病灶，其中5例为真阳性，3例假阳性；2个新发病灶，漏诊4个病灶。普美显增强MRI发现31个完全消融病灶，均为真阳性；11个肿瘤残存病灶，其中10例真阳性，1例假阳性；6个新发病灶。普美显增强MRI图像显示RFA术后肿瘤残存的敏感性和准确性均高于增强MDCT，差异有统计学意义（均P<0.05），而两者的特异性之间比较并无统计学意义（P=0.606）。普美显增强MRI对RFA术后新发病灶的发现率高于增强MDCT，但差异亦无统计学意义（χ2=3.375，P=0.066）。
3 讨论
如何精准的评价肝癌RFA术后的疗效，明确肿瘤有无残存或复发对于改善肝癌患者的预后有很大的意义。若能在早期发现肿瘤残存或新发病灶，可以使患者得到更积极的治疗，以免后期失去根治性治疗的机会。受CT普及程度和传统理念的影响，目前CT仍是肝癌临床诊治中最常用的影像学检查方法。但当肝癌病灶强化不明显、边界不清楚或存在其他干扰因素时，单纯依靠CT并不能很好评价肝癌RFA治疗后肿块的坏死情况。本研究结果显示普美显增强MRI在显示肝癌RFA术后肿瘤残存情况方面优于增强MDCT，敏感性和准确性均要显著高于增强MDCT。
对于完全消融病灶，MDCT呈现出低密度，且不伴有消融区域内及周边的强化。若出现动脉期强化，门静脉期及延迟期强化消失，则判定为有肿瘤残存。尽管少数患者术后数月内射频区域仍存在环状强化，尤其是门静脉期和延迟期明显，但其主要是由于坏死组织周围纤维组织形成所致[7]，而且这种环形强化与肿瘤残存的结节状强化鉴别并无困难。MRI相对于CT而言，对于不同软组织之间的鉴别有更高的分辨率。RFA后MRI的T1WI和T2WI像呈现出不均匀信号，这与不同区域坏死组织的吸收和演变有关，并无特异性。普美显是近年来一种新的MRI增强剂，它既是非特异性细胞外对比剂，也是肝细胞特异性对比剂，可以被肝细胞所摄取，提供肝脏病灶的特征信息，对肝脏疾病的诊治有很大临床意义。与增强MDCT类似，MRI强化信号也提示肿瘤残存。若病灶消融不完全，动脉期可见局灶性强化，门静脉期及平衡器强化消失。此外，普美显增强MRI还可以通过延迟肝胆期来发现残留病灶，相对于正常肝组织，残留病灶在延迟肝胆期呈低信号。对于部分强化不明显、周围炎性充血水肿掩盖的病灶，普美显增强MRI较增强MDCT更能准确判断肿瘤残存情况。
较增强MDCT，普美显增强MRI在提高肿瘤残存诊断敏感性和准确性的同时，也降低了诊断的假阴性率，一定程度上提高了特异性。肝内部分血管性假病变，如动静脉瘘、门静脉小分支阻断等，在增强CT及MRI上均可以呈现出类似于肝癌的强化模式，难以与富血管性肝癌鉴别。与以往的研究报道[7]类似，本研究中MDCT的3例假阳性病灶均为动静脉瘘所致。通过结合动态MRI增强加延迟肝胆期成像对鉴别动静脉瘘和肿瘤残存有很大帮助，动静脉瘘所致的假病灶与血管等信号，而残存肿瘤在延迟肝胆期呈现出低信号。但有研究[8]统计，10%以上的肝内血管性假病变同样在延迟肝胆期也可以呈现出低信号。此外，对于新发病灶的发现，尽管两种影像学的发现率差异无统计学意义，但是普美显增强MRI的发现率仍高于增强MDCT。申燕军等[9]的研究也表明，普美显增强MRI较增强CT可以提高肝癌的发现率和诊断率，尤其是直径小于2 cm的小病灶。
综上所述，较MDCT，普美显增强MRI可以更早期和更准确发现肝癌RFA的残存病灶和新发病灶，值得临床推广。但是普美显价格昂贵，部分医院仍未开展，故在条件允许的情况下，建议首选普美显增强MRI进行肝癌RFA术后疗效评价。
参考文献
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论文作者:肖艳红
论文发表刊物:《航空军医》2019年8期
论文发表时间:2019/9/20
标签：病灶论文; 肝癌论文; 肿瘤论文; 术后论文; 射频论文; 统计学论文; 门静脉论文; 《航空军医》2019年8期论文;